HỘI CHỨNG LY GIẢI U

VIÊM KHỚP DẠNG THẤP (rheumatoid arthritis)

1. ĐẠI CƯƠNG

2. CƠ CHẾ BỆNH SINH

- Bệnh tự miễn với các yếu tố thuân lợi : nhiễm khuẩn, cơ địa, môi trường (lạnh ẩm kéo dài), tuổi, giới (nữ, >40 tuổi), di truyền,...

- Tế bào Lympho T đóng vai trò then chốt : sau tiếp xúc KN, tập trung tại các khớp tiết ra các cytokin --> Lympho B sản xuất yếu tố thấp bản chất là các globulin miễn dịch ( chủ yếu IgG, một số IgM) --> phức hợp miễn dịch lắng đọng màng hoạt dịch khớp

=> Màng máu màng hoạt dịch (pannus) tăng sinh phì đại xâm lấn vào đầu xương dươi sụn gây bào mòn xương, dính khớp, biến dạng khớp

3. TRIỆU CHỨNG HỌC

3.1 Lâm sàng : Diễn biến mạn tính với các đợt cấp sưng đau nhiều khớp kèm theo sốt, có thể có biểu hiện nội tạng

3.1.1 Biểu hiện tại khớp

- Vị trí : sớm nhất cổ tay. Giai đoạn toàn phát : khớp cổ tay ( 80 - 100%), khớp bàn ngón (70-85%), khớp đốt ngon gần (70 - 75), khớp gối (55-75 %), khớp cổ chân (40 - 75%), khớp khuỷu (20 -50%), khớp vai (2,4 - 6 %)

-  Cơ năng

+ Viêm khớp kiểu tiến triển : viêm nặng dần lên ở một khớp rồi phát triển sang khớp khác

+  Khớp sưng, đau, nóng, ít khi đỏ. Đau kiểu viêm : đau liên tục, tăng về đêm, kèm nóng, sưng, đỏ. 

    Mức độ đau : Thang Vas

                           Thang Ritchie : thầy thuốc dùng ngón cái ấn tại một khớp với lực vừa phải, BN đau nhiều, rụt chi lại thì cho 3 điểm, đau vừa, nhăn mặt cho 2 điểm, đau ít : 1 điểm, không đau : 0 điểm. Điểm Ritchie là tổng điểm của các khớp đau
                           Số lần thức dậy trong đêm vì đau
                           Số lượng thuốc giảm đau cần phải dùng

+ Cứng khớp buổi sáng > 1h hay gặp ở khớp cổ tay, các khớp nhỏ hai bàn tay, khớp gối

- Khám :

• Khớp ngón gần hình thoi
• Bàn tay gió thổi
• Cổ tay hình lưng lạc đà
• Ngón tay cổ cò, ngón tay thợ thùa khuyết
• Khớp bàn ngón biến dạng, đưt gân duỗi ngón tay (thường gặp gân duỗi gần ngón 4,5)
• Gan chân tròn, ngón chân vuốt thú

- Tổn  thương đốt sống cổ gây hủy xương dẫn đến các di chứng TK như liệt (muộn)

3.1.2 Biểu hiện toàn thân, ngoài khớp

- Hạt dạng thấp

• Vị trí : trên xương trụ gần khớp khuỷu, trên xương chày gần khớp gối, quanh các khớp nhỏ bàn tay
• Tính chất : Chắc, không di động, không đau, không vỡ
• BN Việt Nam ít gặp

- Viêm mao mạch :Hồng ban ở gan bàn chân tay, hoại tử tiểu đm quang móng chi, đầu chi, tắc mạch lớn gây hoại thư

- Gân, cơ, dây chằng, bao khớp : cơ cạnh khớp teo

                                                      Viêm gân (thường gặp gân Achille), đôi khi đửt (gân duỗi gần ngón tay 4,5)

                                                      Kén Baker khoeo chân

- Biểu hiện tạng : viêm màng phổi,cơ tim, màng tim, van tim,...

- Khác :

• HC thiếu máu : do viêm mạn tính, do XHTH vì dùng thuốc corticoid, CVKS, do suy tủy xương bởi thuốc nhóm DMARD's
• Rối loạn TKTV : cơn bốc hỏa, thay đổi tính tình
• Hiếm gặp : HC ống cổ tay, cô chân. Viêm mống mắt. Nhiễm bột ở thận

2. Cận lâm sàng

2.1 HC viêm sinh học

- Tốc độ máu lắng tăng trong các đợt tiến triển

- Tăng các protein viêm : fibrinogen, fibrin, CRP, gamma globin, ferritin (không mang sắt)

- HC thiếu máu : giai đoạn đầu có thể thiếu máu HC bình thường, muộn thiếu máu nhược sắc, hồng cầu nhỏ, thường kèm giảm Fe huyết thanh, tăng ferritin, không đáp ứng với điều trị sắt

2.2. HC miễn dịch

- Yếu tố dạng thấp RF huyết thanh (Rheumatoid Factor) : > 14 IU/ml là (+) trong 60 -70 % BN

- Kháng thể kháng CCP (anti-CCP - anti cyclic citrullinated peptid) : xuất hiện sớm, nhiều khi trước viêm khớp, có giá trị tiên lượng VKDT có hủy hoại khớp (75-80 % BN)

2.3 Chẩn đoán hình ảnh

- X quang :

• Bào mòn xương (đặc hiệu trong VKDT) : ở bờ rìa khớp, bề mặt khớp. Hay hình giả nang (hốc trong xương.
• Phù nề phần mềm
• Mất chất khoáng phần đầu xương cạnh khớp, hẹp khe khớp
• Muộn : hủy đầu xương, khe khớp hẹp nham nhở, dính khớp, bán trật khớp, lệch trục khớp

Phân loại giai đoạn steinbroker

• GĐ 1 : XQ chưa thay đổi chỉ thấy mất khoáng đầu xương
• GĐ 2 : Hình bào mòn xưng, hốc trong xương, hep nhẹ khi khớp
• GĐ 3 : khơ khớp hẹp rõ, nham nhở, dính khớp một phần
• GĐ 4 : dính khớp và biến dạng trầm trọng, bán trật khớp, lệch trục

Thường gặp nhất ở khối xương cổ tay, bàn tay

- SA và MRI :  phát hiện được cả hình bào mòn xương và viêm màng hoạt dịch (XQ không thấy)

4. CHẨN ĐOÁN

4.1 Chẩn đoán xác định : Tiêu chuẩn ACR 1987

      1) Cứng khớp buổi sáng > 1h

      2) Viêm 3 /14 khớp : ngón gần, bàn ngón tay, cổ tay, khuỷu, gối, cổ chân, bàn ngón chân (hai bên) > 6 tuần

      3) >= 1 khớp viêm ở : ngón gần, bàn ngón tay, cổ tay

      4) Có tính đối xứng

      5) Hạt dưới da

      6) RF (+)

      7) X quang khối cổ tay : bào mòn xương, mất chất khoáng đầu xương

CĐXĐ : >= 4/7 tiêu chuẩn

Tiêu chuẩn ACR/EULAR 2010 - American College of Rheumatology/ European League Against Rhumatism

Đối tượng là các bệnh nhân:

- Có ít nhất một khớp được xác định viêm màng hoạt dịch trên lâm sàng.- Viêm màng hoạt dịch khớp không do các bệnh lý khác.

Biểu hiện Điểm

A. Biểu hiện tại khớp

1 khớp lớn 2-10 khớp lớn 1-3 khớp nhỏ (có hoặc không có biểu hiện tại các khớp lớn) 4-10 khớp nhỏ (có hoặc không có biểu hiện tại các khớp lớn) >10 khớp (ít nhất phải có 1 khớp nhỏ)

0 1 2 3 5

B. Huyết thanh (ít nhất phải làm một xét nghiệm)

RF âm tính và Anti CCP âm tính                                                     0
RF dương tính thấp* hoặc Anti CCP dương tính thấp*                   2
RF dương tính cao* hoặc Anti CCP dương tính cao*                      3

C. Các yếu tố phản ứng pha cấp (cần ít nhất một xét nghiệm)

CRP bình thường và Tốc độ lắng máu bình thường                         0
CRP tăng hoặc Tốc độ lắng máu tăng                                              1

D. Thời gian biểu hiện các triệu chứng

<6 tuần                                                                                              0
≥6 tuần                                                                                              1

Chẩn đoán xác định: khi số điểm ≥6/10

* Dương tính thấp khi ≤ 3 lần giới hạn cao của bình thường.
   Dương tính cao khi > 3 lần giới hạn cao của bình thường.  

4.2 Chẩn đoán phân biệt

- Thấp khớp cấp : 

• Trẻ tuổi, không gặp sau 26 tuổi
• Sưng đau các khớp nhỡ (khuyu, cổ chân, gối)
• Viêm cấp tính kiểu di chuyển ( viêm từ khớp này kháng khớp khác khi khớp cũ đã khỏi)
• TS nhiễm sốt, viêm họng trước đó khoảng một tuần, ASLO (+)
• Thường kèm theo viêm tim : nhịp tim nhanh, tiếng thổi
• Tiêu chuẩn Jone 1992:

+  Các tiêu chuẩn chính:

- Viêm đa khớp ( Polyarthritis ) : đau sưng đỏ các khớp to  với các đặc điểm lâm sàng không cử động được khớp, đau khớp có tính chất di động , từ khớp này sang khớp khác khi khỏi không để lại di chứng gì .

- Viêm tim: nghe tim có tiếng thổi tâm thu hay tâm trương hoặc có tiếng cọ màng tim, tim to, mạch nhanh nhỏ .

- Cục Meynet dưới da : rắn, di động , to bằng hạt đỗ đến hạt ngô , thường sờ thấy ở khớp và cột sống .

- Hồng ban :  dấu hiệu cho thấy có các biến đổi tổ chức dưới da .

- Múa giật : rối loạn về thần kinh dẫn đến vận động không tự chủ do tổn thương não .

+  Các tiêu chuẩn phụ : sốt , điện tâm đồ sóng PR kéo dài , tiền sử đã mắc viêm khớp do liên cầu , tốc độ máu lắng tăng cao, C-reactin protein (+) , bạch cầu tăng 

+  Nhứng dấu hiệu nhiễm liên cầu

- Tìm thấy liên cầu ở họng.
- Định lượng ASLO tăng.

- Định lượng các kháng thể khác: AH, ADNase B ….

Chẩn đoán bệnh thấp tim cần có 1 tiêu chuẩn chính và 2 tiêu chuẩn phụ , hoặc hai tiêu chuẩn chính và xét ngiệm có thể thấy nhiễm liên cầu .

-  

-Lupus ban đổ hệ thống : 

• Thường gặp ở nữ, trẻ tuổi
• TC ngoài khớp : ban cánh bướm, nhạy cảm ánh nắng, tổn thương thận, sốt kéo dài, rụng tóc, mất kinh,...
• VKDT trong bệnh lupus thương không có hình bào mòn trên XQ
• Chẩn đoán : ACR 1982- 11 tiêu chuẩn xem bài lupus ban đỏ hệ thống tên cùng blog

- Xơ cứng bì toàn thể : 

• Thường nữ, trẻ
• Thường kèm hc Raynaud
• Tổn thương da : dày, cứng, rối loạn sắc tố,... 

- Thoái hóa khớp

• Thường gặp nữ, trung niên
• Thường ở khớp gối, khớp ngón gần, ngón xa bàn tay
• Có thể có hạt Heberden (ngón xa), hạt Bouchat (ngón gần)
• Đau kiểu cơ học (tăng khi vận động giảm hoặc hết đau khi nghỉ ngơi), sưng đau mức độ nhẹ
• Dh phá rỉ khớp : cứng khớp sáng ngủ dậy hoặc lâu không vận động (<30p)
• HC viêm sinh học (-), RF thường (-)

- Gút mạn tính : 

• Thương gặp nam giới, trung niên
• Ts có đợt sưng đau cấp tính ngón chân cái hoặc các khớp chi dưới
• Hạt tophi
• A.uric máu cao (> 420 micromol/l ở nam, > 360 ở nữ)
• Có thể kèm RL đường, lipid máu
• Chẩn đoán tiêu chuẩn Bennett và Wood 1968 xem ở cùng blog

- Hội chứng Pierre Marie

• Thường nam giới trung niên, tiền sử nghiện thuốc lá, thuốc lào, ho khạc kéo dài hoặc ho ra máu
• Sưng đau các khớp nhỏ nhỡ bàn tay, chân, đối xứng, đau dọc xương chày hai bên, ngón tay dùi trống
• XQ ngực hoặc CT thấy u phế quản phổi, u trung thất. Cắt u hết TC khớp

4.3 Đánh giá mức độ hoạt động bệnh

- Xác định đợt tiến triển theo EULAR : có >= 3 khớp sưng và 1 trong 3 tiêu chuẩn sau

• Ritchie >= 9 điểm
• Cứng khớp buổi sáng > 45p
• Máu lắng giờ đầu 28 mm

- Đánh giá mức độ hoạt động theo DAS28 (Disease activity score) - dùng app tính hoặc lên internet, công thức phức tạp dựa vào số khớp ảnh hương, số khớp sưng, chất lượng cuộc sống, CPR hoặc CSR

• < 29 : không hoạt động
• 2,9 <= DAS28 < 3.2 : Hoạt động nhẹ
• 3,2 <= DAS28 <= 5,1 : Hoạt động trung bình
• > 5,1 : Hoạt động mạnh

5. DIỀU TRỊ

5.1 Nguyên tắc 

- Mục đích : kiểm soát quá trình viêm, phòng hủy khớp, bảo tồn chức năng khớp, giảm các triệu chứng

- Phương pháp : thuốc, vật lý trị liệu, phục hồi chức năng, giáo dục tư vấn

- Nguyên tắc dùng thuốc

• Thuốc giảm đau, chống viêm (chữa TC) và DMARD's từ giai đoạn đầu
• Nguyên tắc số thuốc và liều thuốc tối thiểu có tác dụng
• Corticoid chỉ sử dụng trong các đợt tiến triển
• DMARD's tốt nhất : Methotrexat + thuốc chống sốt rét trong 5 năm đầu, sau dùng Methotrexat đơn độc

5.2 Các thuốc điều trị triệu chứng

5.2.1 Glucocorticoid

- CĐ : 

• Chờ nhớm thuốc DMARD's có hiệu quả
• Có đợt tiến triển bệnh
• BN đã phụ thuốc corticoid 

- Nguyên tắc : liều tấn công, ngắn ngày, đạt hiệu quả thì giảm liều thay dần bằng CVKS

- Liều :

+ Mini bolus ( đợt tiến triển hoặc hoạt động mạnh DAS28 > 5,1) : truyền TM 80 - 125 mg methylprednisolon pha 250 ml dung dịch sinh lý x 3-5 ngày liên tiếp. Liều duy trì : uống 1,5 - 2 mg/kg/24h tính theo prenisolon

+ Prednisolon hoăc thuốc tương đương (Liều 1 viên prednison 5mg tương đương với 1 viên của các loại thuốc sau: cortison (25mg), methylprednisolon (4mg), triamcinolon (4mg), betamethason (0,75mg).): 1 - 1,5 mg/kg/ngày (CĐ bệnh hoạt động trung bình). Liều cao > 40 mg/ngày chia 2 lần 2/3 buổi sáng, 1/3 buổi tối. Liều < 40 mg/ngày uống một lần lúc 8h sáng sau ăn. Giảm 10 % liều mỗi tuần tùy theo lâm sàng và xét nghiệm. Thường sau 1-2 tháng có thể thay bằng CVKS

+ BN phụ thuốc corticoid : liều 5-7,5 mg/24h uông 1 lần lúc 8h sáng sau ăn (ĐẾN BAO GIỜ ????

- Sử dụng thêm các thuốc PPI

5.2.2. CVKS

- Các thuốc kháng viêm ức chế chọn lọc COX2 (được chọn lựa đầu tiên vì thường phải sử dụng dài ngày và ít có tương tác bất lợi với methotrexat).

Celecoxib: 200mg, uống 1 đến 2 lần mỗi ngày.

Hoặc Meloxicam: 15 mg tiêm (chích) bắp hoặc uống ngày một lần.

Hoặc Etoricoxib: 60 - 90 mg, ngày uống một lần.

Các thuốc kháng viêm ức chế không chọn lọc:

Diclofenac: uống hoặc tiêm bắp: 75mg x 2 lần/ngày trong 3 - 7 ngày. Sau đó uống: 50 mg x 2 - 3 lần/ ngày trong 4 - 6 tuần.
Brexin (piroxicam + cyclodextrin) 20mg uống hàng ngày. Hoặc các thuốc kháng viêm không steroid khác (liều tương đương).

- Lưu ý: khi dùng cho các bệnh nhân có yếu tố nguy cơ có các tác dụng không mong muốn của thuốc KVKS (NSAIDs) [bệnh nhân già yếu, tiền sử (tiền căn) bị bệnh lý dạ dày…] hoặc điều trị dài ngày, cần theo dõi chức năng thận và bảo vệ dạ dày bằng các thuốc ức chế bơm proton.  

- Chống chỉ định tuyệt đối:

+ Bệnh lý chảy máu không được kiểm soát.
+ Tiền sử dị ứng, mẫn cảm với thuốc.
+ Loét dạ dày tá tràng đang tiến triển.
+ Suy tế bào gan mức độ vừa đến nặng.
+ Phụ nữ có thai ba tháng đầu hoặc ba tháng cuối, phụ nữ đang cho con bú.

- Chống chỉ định tương đối, thận trọng:

+ Nhiễm trùng đang tiến triển.
+ Hen phế quản.
+ Tiền sử viêm loét dạ dày tá tràng. 

5.2.3 Các thuốc giảm đau

* Sơ đồ bậc thang của WHO

- Bậc 1: Thuốc không có morphin (paracetamol, thuốc chống viêm không
steroid liều thấp, noramidopyrin, floctafenin...).
- Bậc 2: Morphin yếu (codein, dextropropoxyphen, buprenorphin, tramadol).
- Bậc 3: Morphin mạnh. 

- Điều trị giảm đau trong các bệnh cơ xương khớp tại Việt Nam chủ yếu sử dụng
thuốc giảm đau bậc 1 và 2.

- Bảng liều một số thuốc giảm đau bậc 1-2 theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO)

Bậc	Tên chung	Liều 24h giờ(mg)	Trình bày (mg)
Bậc 1	ParacetamolFloctafenin  Thuốc chống viêm không steroid	500-3.000 200-1.200 100-200	Viên nén 500 Viên nén 650 Viên sủi 500 Viên nén 200   Viên nén
Bậc 2	------------------------------------ Paracetamol 325 mg +Tramadol 37,5mg Paracetamol 500 mg + Codein 30 mg	1-4 lần, mỗi lần 1-2 viên 1-3 lần, mỗi lần 1-2 viên	Viên nén         Viên sủi

5.3 Các thuốc điều trị cơ bản

5.3.1. DMARD's kinh điển

* Thuốc chống sốt rét tổng hợp hydroxychloroquin hoặc quinacrin hydrochlorid

- Liều : 200 - 600 mg/ngày. VN thường dùng 200 mg/ngày

- CCĐ : suy giảm G6PD, tổn thương gan, cân nhắc ở PNCT

- TDKMM : 

• Chán ăn, nôn, đau thượng vị, xạm da, khô da
• Viêm lưới võng mạc không hồi phục, gây mù --> kiểm tra thị lực, thị trường, soi đáy mắt 6 thang/lần. không dùng quá 5 năm

* Methotrexat : tranh chấp với a folic, giảm tổng hợp ADN, chống viêm, ức chế md

- Liều : 10 mg/tuần (5 - 20 mg/tuần) tiêm bắp hoặc uống, khởi đầu là 10 mg/tuần

- Cách dùng : 

• Khời đầu uống 10 mg/tuần uống cả vào 1 lần một ngày cố định trong tuần. Kém dung nạp có thể tiêm. Có thể tăng giảm liều tùy hiệu quả
• Hiệu quả thường đạt sau 1 - 2 tháng, nên sau 1-2 tháng mới chỉnh liều. Khi các triệu chứng thuyên giảm thì giảm các thuốc kết hợp : giảm corticoid thay dần bằng CVKS, thuốc giảm đau giảm cuối cùng
• Không có hiệu quả đối các thuốc tương đương

- Thường kết hợp thuốc chống sốt rét tổng hợp, bổ sung a.folic

- CCĐ

• Hạ BC
• Suy gan, thận
• Tổn thương phổi mạn tính
• Có ý muốn có thai

- TDKMM :

• Loét miệng, nôn, buồn nôn
• Độc tế bào gan, tủy

Ví dụ cụ thể:

- Methotrexat viên 2,5mg , 4 viên mỗi tuần, uống một lần duy nhất vào thứ 2 hàng tuần.
- Acid folic viên 5mg: uống thứ 4 và thứ 6 hàng tuần, mỗi ngày uống 1 viên 5mg. 

 - Các XN cần làm trước và trong khi dùng thuốc

• Tế bào máu ngoại vi : ngừng thuốc khi BC < 2000/mm3
• Men gan, chức năng gan : CCĐ khi có suy tế bào gan hoặc men gan cao, ngừng thuốc khi men gan > 2 lần bt
• Chức năng thận (creatinin, ure máu) : không CĐ khi suy thận
• Hô Hấp : nên đo chức năng hô hấp trước khi dùng thuốc. CCĐ bệnh phổi mãn tính
• Phụ nữ độ tuổi sinh đẻ, nam có vợ muốn có con phải có biện pháp tránh thai an toàn, ngường thuốc 2 tháng trước khi muốn thụ thai

* Sulfasalazine

- CĐ : Khi có CCĐ với methotrexat

- Liều : 2-3 g/ngày. Ba ngày đầu 1v 0,5 g/ngày. 3 ngày tiếp 2 v chia 2 lần/ngày. không thấy tdkmm duy trì 4v//ngày chia 2 lần

5.3.2 DMARD mới

Điều trị sinh học (Biological therapy) là trị liệu sử dụng các tác nhân sinh học nhằm kích thích hoặc khôi phục lại khả năng của hệ thống miễn dịch hoặc tác động trực tiếp trên bệnh tương tự như đáp ứng của hệ thống miễn dịch nhằm mục đích bảo vệ cơthể chống lại nhiễm trùng, bệnh tật.

- Các thuốc hiện có tại Việt Nam:

+ Nhóm kháng TNF-α: etanercept, infliximab…+ Nhóm ức chế tế bào lympho B: rituximab.+ Nhóm ức chế Interleukin 6: tocilizumab.

- Chỉ định trong các trường hợp bệnh tự miễn (viêm khớp dạng thấp, lupus ban

đỏ hệ thống, viêm cột sống dính khớp, thấp khớp vẩy nến, ...) kháng với các điều trịthông thường. Đối với bệnh viêm khớp dạng thấp, thường vẫn kết hợp với methotrexat
nếu không có chống chỉ định. Gần đây nhóm thuốc này được nhiều tác giả khuyến khích
sử dụng sớm nhằm tránh các tổn thương phá hủy khớp.

- Các thuốc nhóm này nói chung khá an toàn nếu được theo dõi, quản lý tốt. Tác
dụng không mong muốn đáng ngại nhất của các thuốc này là lao và các nhiễm khuẩn cơhội, nhiễm virus (đặc biệt virus viêm gan B, C), ung thư.

Quy trình sàng lọc bệnh nhân trước khi chỉ định thuốc sinh học:

          1. Hỏi bệnh nhân về tình trạng tiêm chủng

Không nên dùng vắc xin sống và bất hoạt đồng thời với các thuốc sinh học.

          2. Khảo sát các cơ quan dễ nhiễm khuẩn

- - Phổi: Cần loại trừ viêm phổi do vi khuẩn, đặc biệt là lao phổi: Khám lâm
sàng, chụp phim Xquang quy ước phổi thẳng, nếu có nghi ngờ, chỉ định CT ngực lớp
mỏng, nếu có tổn thương, cần nội soi phế quản, cấy dịch phế quản tìm vi khuẩn, BK.
Kết hợp với kết quả xét nghiệm test da Mantoux.- Thận tiết niệu: Tổng phân tích nước tiểu, cấy tìm vi khuẩn.- Răng hàm mặt - tai mũi họng.- Tim: Nghe tim, siêu âm tim nếu nghi ngờ- Nhiễm virus: HIV; HbsAg; Anti HCV.

           3. Khảo sát phát hiện ung thư

Cần khảo sát các cơ quan sau, nếu có tổn thương hoặc nghi ngờ tổn thương, tuân
theo quy trình chẩn đoán ung thư các tạng.- Trung thất: Xquang quy ước phổi thẳng, nếu có nghi ngờ, chỉ định CT ngực
lớp mỏng như trên.- Ổ bụng: Siêu âm ổ bụng.- Khám hệ thống hạch và toàn trạng.

           4. Các trường hợp cần lưu ý

- Nghi ngờ nhiễm lao:

+ Trường hợp Mantoux dương tính mà Xquang và CT phổi bình thường, nên nội
soi phế quản cấy tìm vi khuẩn lao, PCR- BK. Nếu không thực hiện được thủ thuật này,
bệnh nhân cần được điều trị như lao sơ nhiễm trước khi tiến hành điều trị sinh học và
phải được theo dõi chặt chẽ về khả năng khởi phát lao trong quá trình điều trị.+ Trường hợp có nhiễm lao: Cần điều trị lao trước. Sau đó đánh giá, xem xét lại
chỉ định điều trị sinh học.

- Nhiễm virus viêm gan:

Trường hợp kháng thể dương tính, nếu không có bằng chứng của tăng sinh của
virus và các enzym gan bình thường có thể xem xét chỉ định điều trị sinh học. Trường
hợp viêm gan tiến triển, cần điều trị viêm gan trước khi đánh giá, xem xét lại chỉ địnhđiều trị sinh học.

5.3.3. Điều trị cụ thể

+ Thể mới mắc và thể thông thường: sử dụng các thuốc DMARDs kinh điển methotrexat khởi đầu 10 mg một lần mỗi tuần. Tùy theo đáp ứng mà duy trì liều cao hoặc thấp hơn (7,5 - 15 mg) mỗi tuần (liều tối đa là 20 mg/ tuần).

Hoặc Sulfasalazin khởi đầu 500 mg/ngày, tăng mỗi 500 mg mỗi tuần, duy trì ở liều 1.000 mg x 2 lần mỗi ngày.

Kết hợp: methotrexat với sulfasalazin hoặc hydroxychloroquine nếu đơn trị liệu không hiệu quả.

Kết hợp: methotrexat, sulfasalazin và hydroxychloroquine nếu kết hợp trên không hiệu quả.

+ Thể nặng, kháng trị với các DMARDs kinh điển (không có đáp ứng sau 6
tháng) cần kết hợp với các thuốc sinh học (các DMARDs sinh học).

Trước khi chỉ định các thuốc sinh học, cần làm các xét nghiệm để sàng lọc lao,
viêm gan, các xét nghiệm chức năng gan thận và đánh giá mức độ hoạt động bệnh (máu
lắng hoặc CRP, DAS 28, HAQ).

Kết hợp methotrexate và thuốc kháng Interleukin 6 (tocilizumab):

Methotrexat 10 - 15 mg mỗi tuần + tocilizumab 4 - 8mg/kg cân nặng, tươngđương 200 - 400mg truyền TM mỗi tháng một lần.

Hoặc kết hợp methotrexate và một trong bốn loại thuốc kháng TNF α sau:

Methotrexat 10-15 mg mỗi tuần + etanercept 50mg tiêm dưới da mỗi tuần một lần.
Methotrexat 10-15mg mỗi tuần + infliximab truyền TM 2-3mg/kg mỗi 4 - 8 tuần.
Methotrexat 10-15mg mỗi tuần + adalimumab 40mg tiêm dưới da 2 tuần một lần.
Methotrexat 10-15mg mỗi tuần + golimumab 50mg mỗi tháng 1 lần - tiêm dưới da.
Hoặc kết hợp methotrexate và thuốc kháng lympho B (rituximab):
Methotrexat 10 - 15 mg mỗi tuần + rituximab truyền TM 500 – 1000mg x 2 lần, cách 2 tuần, có thể nhắc lại một hoặc hai liệu trình mỗi năm. Sau 3 – 6 tháng điều trị, nếu thuốc sinh học thứ nhất không hiệu quả, có thể xem xét thuốc sinh học thứ hai, tương tự như vậy, có thể xem xét thuốc sinh học thứ ba khi sau 3 – 6 tháng, thuốc sinh học thứ hai không hiệu quả.  

5.4 Các phương pháp điều trị khác :

- Tiêm nội khớp corticoid

• Hydrocortison acetat : tiêm 3 lần / đợt, cánh nhau 3-4 ngày
• Betamethasone dipropioate hoặc Methypredinisolone acetet : tiêm 1 mũi duy nhất

- Phục hồi chức năng, chống dính khớp

- Y học cổ truyền và nước suối khoáng

- Điều trị ngoại khoa

* CÔNG THỨC CHẨN ĐOÁN

Phần 1 : Bệnh chính và bệnh kèm theo
Phần 2 : Cụ thể hóa 7 tiểu chuẩn của bệnh chính
1. Tên bệnh : VKDT
2. Nguyên nhân :tự miễn không cần nêu
3. Thể bệnh : RF (+) hay (-)
4. Giai đoạn bệnh : theo phân loại SteinBroker
5. Mức độ hoạt động bệnh : dùng DAS28
6. Biến chứng bệnh , thuốc :
7. Đặc điểm bệnh, bệnh nhân : dị ứng, ....