HỘI CHỨNG LY GIẢI U

LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG (Systemic lupus erythematosus - SLE)

1. ĐẠI CƯƠNG

- Bệnh tổn thương đa hệ thống, đặc trưng bởi sự có mặt của kháng thể kháng nhân, tự kháng thể khác

- Nữ/nam là 9/1

2. BỆNH SINH

3. LÂM SÀNG

3.1 Toàn thân

- Sốt : 50 - 80 % , kèm theo mệt mỏi, gầy sút

3.2 Cơ xuong khớp 90 - 100% trường hợp

- Cơ : viêm cơ (đau cơ, giảm cơ lực, tăng men cơ), loạn dưỡng cơ

- Xương : hoại tử đầu xương

- Khớp : Đau khớp đơn thuần, thường gặp ở khớp nhỏ, nhỡ, đối xứng 2 bên

               Viêm nhiều khớp cấp, bán cấp hoặc mãn tính, không có hủy hoại khớp

3.3 Da và niêm mạc

- Ban cánh bướm : thể lupus da cấp, thường xh khi ra nắng

- Ban dạng đĩa : chủ yếu trong lupus mạn

- Loét miệng mũi 

- Hội chứng Renaud, có thể có biến chứng loét các đầu ngón

3.4 Thận 

- Chủ yếu tổn thương cầu thận : HCTH, suy thận, đái protein, đái máu vi thể

3.5 Thần kinh, tâm thần

- Cơn động kinh toàn thể : 15%, đáp ứng tốt với thuốc chống co giật, corticoid

- Đau đầu, cơn Magrain (đau nửa đầu do mạch), ngất

- Tổn thương thần kinh sọ, ngoại biên, liệt do viêm tủy cắt ngang, múa vờn

3.6 Tim mạch

- Viêm màng ngoài tim : tiếng cọ màng tim

- Viêm nội tâm mạc Libman - Sack (viêm nội tâm mạc vô khuẩn huyết khối) : tiếng thổi van hai lá hay van đm chủ

- Viêm cơ tim : thường gây loạn nhịp tim, block dẫn truyền, thường không biểu hiện lâm sàng, phát hiện bằng siêu âm

- Huyết khối động - tĩnh mạch : Hay gặp tm chi, có thể tm tạng, tm chủ, mạch vành

- THA 

3.7 Phổi - màng phổi

- TDMP một hoặc 2 bên, viêm phổi lupus không điển hình

3.8 Máu 

- Giảm BC: thường trong giai đoạn tiến triển, chủy yếu giảm Lympho bào

- TM : thiếu máu kiểu viêm (bình sắc, hc bình thường), thiếu máu tan huyết với Coombs (+)

- Giảm tiểu cầu : vừa phải ( 50 - 100000/mm3), hạch to , gan to, lách to

3.9 Tiêu hóa

- RL chức năng gan, cổ chướng

- VTC

- RL tiêu hóa

3.10 Mắt

- Viêm võng mạc, xuất tiết võng mạc

- Viêm kết mạc

- HC Sjogren (xơ teo tuyến lệ, tuyến nước bọt) : giảm tiết nước mắt

4. CẬN LÂM SÀNG

4.1 HC Viêm

- CRS tăng cao trong đợt cấp 

- CRP tăng ít 

4.2 HC miễn dịch

- KTKN (+), anti ADN (+)

- KT kháng phospholipid : 10% có huyết thanh giam mai BW giả, Kháng thể kháng cardiolipin (lipid triết suất từ tim bò), kháng beta2 GPI, antithrombinase (chất chống đông lupus) - một loại globumin gắn với phospholipid được dùng trong thử nghiệm thời gian thromboplastin nên làm tăng thời gian đông máu trên labo nhưng thực tế không làm tăng chảy máu mà tăng nguy cơ huyết khối, tắc mạch.

- Test Latex, Waaler-Rose (+) : test yếu tố dạng thấp, BN lupus có yếu tố dạng thấp thường ít tổn thương thận hơn

5. CHẨN ĐOÁN

5.1 Chẩn đoán xác định

5.1.1 Tiêu chuẩn ACR 1997

1) Ban đỏ hình cánh bướm ở mặt.

2) Ban đỏ dạng đĩa ở mặt và than.

3) Nhạy cảm với ánh sang.

4) Loét miệng hoặc mũi họng.

5) Viêm khớp và đau khớp không có phá hủy khớp.

6) Viêm đa màng: màng phổi, màng tim.

7) Tổn thương thận: protein niệu > 500mg/24 giờ hoặc 3+ (10 thông số nước tiểu) hoặc có trụ tế bào (hồng cầu, hemoglobin, trụ hạt, tế bào ống thận hoặc hỗn hợp).

8) Tổn thương thần kinh: co giật hoặc các rối loạn tâm thần không do thuốc và các nguyên nhân khác như rối loạn điện giải, tăng urê máu, nhiễm toan ceton…

9) Rối loạn về máu: (a) Thiếu máu huyết tán có tăng hồng cầu lưới, hoặc (b) Giảm bạch cầu < 4.000/mm3, hoặc (c) Giảm bạch cầu lympho < 1.500/mm3, hoặc (d) Giảm tiểu cầu < 100.000/mm3 không do thuốc.

10) Rối loạn về miễn dịch:

+ Kháng thể kháng Ds-DNA (+), hoặc+ Kháng thể kháng Sm (+), hoặc+ Kháng thể kháng phospholipids (+) căn cứ vào: tăng kháng thể kháng cardiolipin loại IgM hoặc IgG, lupus anticoagulant (+), test huyết thanh giang mai dương tính giả > 6 tháng có kiểm chứng test cố định Treponema Pallidum.

11) Kháng thể kháng nhân: hiệu giá cao theo tiêu chuẩn của phòng xét nghiệm và không do sử dụng các thuốc trong danh mục gây ra hội chứng giả Lupus.

- CĐXD >= 4 tiêu chuẩn

5.1.2. Tiêu chuẩn SLICC 2012

1. Tiêu chuẩn lâm sàng                                      2. Tiêu chuẩn miễn dịch

1. Lupus da cấp                                                  1. ANA - anti nuclear antibodies (+)

2. Lupus da mạn                                                 2. Anti-DNA
3. Loét miệng hay mũi                                       3. Anti-Sm
4. Rụng tóc không sẹo                                        4. KT Antiphospholipid
5. Viêm khớp                                                      5. Giảm bổ thể (C3, C4)
6. Viêm thanh mạc                                              6. Test Coombs trực tiếp (+)
7. Tổn thương thận                                                                     (Không được tính khi có
8. Thần kinh                                                              sự tồn tại của thiếu máu
9. Thiếu máu tan máu                                                            tan huyết tan huyết)
10. Giảm bạch cầu hoặc giảm lympho
11. Giảm tiểu cầu (<100.000/mm3)

- Chẩn đoán khi >= 4 tiêu chuẩn ( ít nhất 1 lâm sàng, 1 miễn dịch) hoặc có bằng chứng viêm thận lupus trên sinh thiết với có ANA (+) hoặc kháng thể DNA

5.2 Chẩn đoán phân biệt

- Thấp khớp cấp.

- Các bệnh thuộc nhóm bệnh mô liên kết khác: Viêm khớp dạng thấp, xơ cứng bì toàn thể, viêm đa cơ, viêm da cơ…

- Các bệnh lí của hệ tạo máu: suy tủy, xuất huyết giảm tiểu cầu các nguyên nhân khác.

- Các bệnh lí thận, tim, phổi mạn tính do các nguyên nhân khác.  

5.3. Các thể lâm sàng

- Thể cấp tính : tổn thương phủ tạng, tiến triển nhanh, tử vong

- Thể bán cấp : từng đợt, nặng dần, 5 - 10 năm

- Thể mạn : ít tổn thương nội tạng, tiên lượng tốt

- Thể hỗn hợp: hội chứng Sharp: thể bệnh hỗn hợp giữa lupus và xơ cứng bì, có các triệu chứng: viêm nhiều khớp, hội chứng Raynaud, ngón tay hình khúc dồi, hẹp thực quản, viêm đa.  

- HC kháng phospholipid : huyết khối động - tĩnh mạch, sảy thai liên tiếp, giảm tiểu cầu miễn dịch, thay đổi kháng thể chống lại các thành phần phospholipid tế bào

- Lupus do thuốc : LS thường là lupus da hay khớp phối hợp biểu hiện toàn thân. Hay gặp TDMP, TDMT, hiếm khi tổn thương thận hay thần kinh

CHỈ SỐ HOẠT ĐỘNG BỆNH LUPUS THEO SLEDAI

6. TIẾN TRIỂN VÀ TIÊN LƯỢNG

- Thể cấp: tiến triển nhanh và tử vong sau vài tháng.- Thể mạn: tiến triển chậm, tiên lượng tốt.

- Thể bán cấp: tiến triển từng đợt, ngày càng nặng dần. Bệnh nặng thêm nếu có thai, nhiễm khuẩn, chấn thương, phẫu thuật, stress, lạm dụng thuốc. Thời gian sống trung bình 5 - 10 năm.

- Hội chứng Sharp: ít biểu hiện ở nội tạng nên tiên lượng tốt hơn.  

- Biến chứng : nhiễm trùng, suy thận mạn trong thập niên đầu, tắc mạch gây biến chững não - mạch máu trong thập niên tiếp theo

- Nguyên nhân tử vòng : NT 33%, suy thận mạn (18%), tk tâm thần (10%)

7. ĐIỀU TRỊ

7.1 Nguyên tắc

- Đánh giá mức độ nặng nhẹ, các tổn thương, bệnh kèm theo

- Điều trị đợt tiến triển và dự phòng

- Cân nhắc tác dụng điều trị và tác dụng không mong muốn của thuốc : CVKS, Corticoid, CSRTH (chống sr tổng hợp), ức chế md, khác

7.2 Điều trị cụ thể

7.2.1 Theo thể lupus

- CVKS: lupus kèm viêm đau khớp, sốt và viêm nhẹ các màng tự nhiên nhưng không kèm tổn thương các cơ quan lớn. Nên tránh dùng ở các bệnh nhân viêm thận đang hoạt động.

- Hydroxychloroquine 200mg/ngày đáp ứng tốt với các trường hợp có ban, nhạy cảm với ánh sáng, đau hoặc viêm khớp, biến chứng ở mắt rất hiếm (theo dõi: khám mắt 1 lần/năm).

- Liệu pháp glucocorticoid: dùng đường toàn thân.

Chỉ định: lupus ban đỏ có đe dọa tính mạng như có tổn thương thần kinh, giảm tiểu cầu, thiếu máu huyết tán hoặc lupus ban đỏ không đáp ứng với các biện pháp điều trị bảo tồn.

Liều dùng:

+ 1-2mg/kg đường uống. Khi bệnh kiểm soát tốt, giảm liều prednisolone 10% mỗi 7-10 ngày.

+ Dùng methylprednisolone đường tĩnh mạch 500mg mỗi 12 giờ trong 3-5 ngày. Sau đó chuyển sang dùng corticoid bằng đường uống và giảm liều tương tự như trên.

- Liệu pháp dùng các thuốc ức chế miễn dịch khác:

Chỉ định: Lupus ban đỏ thể nặng có khả năng đe dọa tính mạng như viêm cầu thận cấp nặng, có tổn thương thần kinh, giảm tiểu cầu và thiếu máu huyết tán hoặc lupus không đáp ứng với corticoid hoặc xuất hiện tác dụng phụ nặng của corticoid.

Liều dùng: có nhiều loại thuốc có thể sử dụng đơn độc hoặc phối hợp với nhau, hoặc với corticoid.

+ Cyclophosphamide: 0,5- 1g/m2 da, đường tĩnh mạch 3-4 tuần/ lần trong 6-7 tháng hoặc 1,0-5,0 mg/kg/ngày đường uống. Cần phối hợp với mesna (mercapto - ethanesulphonic acid) để dự phòng biến chứng tại bàng quang.

+ Dapsone 100mg/ngày (ít sử dụng).

+ Azathioprine (2-2,5mg/kg/ngày), mycophenolate mofetil (500-1500mg), đây là nhóm thuốc hiện đang được ưa chuộng vì ít tác dụng phụ, hiệu quả cao, thích hợp với các phụ nữ còn độ tuổi sinh đẻ, tuy nhiên giá thành tương đối cao.

+ Methotrexate 7,5-20 mg/tuần.

+ Các thuốc khác: leflunomide, liệu pháp hormon, thalidomide, truyền tĩnh mạch immunoglobulin liều cao…

+ Chế phẩm sinh học: rituximab (mab Thera) là thuốc ức chế tế bào B với liều mỗi năm một lần gồm hai đợt mỗi đợt truyền hai lần cách nhau hai tuần với liều 500-1000mg/lần. Cần sàng lọc lao, viêm gan và các bệnh nhiễm khuẩn nặng trước khi điều trị sinh học cho bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống. 

 
7.2.2. Điều trị theo triệu chứng

- Sốt : aspirin, CVKS, corticoid

- Đau khớp : xem bậc thang giảm đau của WHO 

- Tổn thương phổi : corticoid

- Giảm tiểu cầu, thiếu máu huyết tán : cỏticoid

- Cơn Migren : propranolol

- Tổn thương thận, tk : corticoid

- Loãng xương do corticoid : thêm Ca 1g/24h + vtm D

8. PHÒNG BỆNH

- Tránh ảnh nắng trực tiếp, dĩnh dưỡng hợp lý, cẩn trọng trong dùng thuốc

- Phòng nhiễm khuẩn, phòng tránh thai