TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO
1. ĐẠI CƯƠNG
- ĐN : TBMN là tình trạng tổn thương tổ chức thần kinh đột ngột, do nguyên nhân mạch máu não. Các tổn thương thường khu trú hơn là lan tỏa, tồn tại quá 24h hoặc có thể tử vong trong vòng 24h
- Hai thể : Thiếu máu não (80%) và chảy máu não (20%)
+ Thiếu máu não : nhồi máu não, tai biến mạch máu não
+ Chảy máu não : chảy máu nội sọ, chảy máu não thất, chảy máu khoang dưới nhện
- Yếu tố nguy cơ
+ Thiếu máu não : nhồi máu não, tai biến mạch máu não
+ Chảy máu não : chảy máu nội sọ, chảy máu não thất, chảy máu khoang dưới nhện
- Yếu tố nguy cơ
- Bệnh lý đặc biệt : Hẹp dm cảnh, Rung nhĩ, Mảng xơ vữa đm chủ.
- Tăng huyết áp
- RL lipid máu
- Hút thuốc, ĐTĐ, béo phì, nhiễm trùng, rối loạn đông máu
- 5 vấn đề chính cần lưu ý khi khám bệnh
- Đánh giá ABC
- Đánh giá mức độ tổn thương TK
- Tìm nguyên nhân
- Yếu tố làm bệnh nặng thêm
- Bệnh lý kèm theo
2. SINH LÝ BỆNH
* Lưu lượng tuần hoàn não
- BT : 50 - 55 ml/100 mg/p
- < 25 ml/100 mg/p bắt đầu có biểu hiện thần kinh khu trú
- < 18 ml/100 mg/p : tế bào chết không hồi phục
* Điều hòa tuần hoàn não
- Cơ chế tự điều hòa : Hiệu ứng Bayliss : với HA trung bình 60 - 150 mmHg thì mạch có thể tự điều hóa khi HA tăng mạch co lại, khi HA hạ thì mạch co ra.
- Ảnh hưởng thể dich, chuyển hóa
- PCO2 : tăng gây tăng lưu lượng, giãn mạch não và ngược lại
- PO2 : giảm gây giãn mạch, tăng lưu lượng
- pH máu : toan --> giãn mạch, tăng lưu lượng
* Hiện tượng tranh tối tranh sáng
3. CLS
3.1 XN
- Định lượng glucose, ure, creatinin, điện giải đồ
- CTM : có thiếu máu gây thiếu máu toàn thể không, có đa hồng cầu không. BC tăng do NT không, có bệnh máu ác tính không ?. Tiểu cầu tăng hay giảm
- Đông máu
- Điện tâm đồ, men tim
3.2 CĐHA : CLVT, MRI,...
4. CHẨN ĐOÃN PHÂN BIỆT
4.1 Chấn thương sọ não : TS chấn thương
4.2 Viêm nhiễm trong não : viêm màng não, áp xe não
- Có HCNT
- HC màng não : nhức đầu, nôn, táo bón, cứng gáy, kernig, Brudzinski, tăng cảm giác đau, sợ ánh sáng, tang phản xạ gân xương, Dh vạch màng não,
- HC TALNS : đâu đầu, nôn, phù gai thị
4.3 U não, di căn não
4.4 Tăng hoặc hạ đường huyết
- Thường hôn mê, không có dấu hiệu TKKT
A. NHỒI MÁU NÃO
A1. NGUYÊN NHÂN
a) Xơ vữa động mạch máu não
- Động mạch cảnh : xoang cảnh, đoạn trong xương đá, 1/3 dưới động mạch não giữa
- Động mạch đốt sống, thân nền, các động mạch não sau
- Các yếu tố nguy cơ nghĩ đến xơ vữa như tăng huyết áp, mỡ máu cao, hút thuốc,...
- Các yếu tố nguy cơ nghĩ đến xơ vữa như tăng huyết áp, mỡ máu cao, hút thuốc,...
b) Các huyết khối từ tim
- Rung nhĩ
- Biên chứng của thấp tim : bệnh van tim
- Nhồi máu cơ tim
- Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn
- Bệnh cơ tim, u nhầy của tiểu nhĩ, van tim nhân tạo, thông liên nhĩ, ....
c) Các nguyên nhân khác
- Thuốc tránh thai
- Bóc tách động mạch não
- Loạn sản xơ cơ thành mạch
- Viêm động mạch
- Bệnh Takayashu : viêm tắc các động mạch lớn
- Moya- moya :
- Bệnh máu : đa hồng cầu , Rl đông máu
- U não chèn ép
A2. LÂM SÀNG
- TS thiếu máu não thoáng qua, yếu tố nguy cơ
- TKKT : Liệt nửa người, RL cảm giác, thất ngôn, bán manh, chóng mặt, liệt dây TK sọ, HC giao bên,..... Xuất hiện đột ngột từ vài phút đến vài giờ, tối đa vài ngày, triệu chứng thường êm dịu, từ từ tăng dần.
- RL ý thức : không có hoặc nhẹ
- Động kinh : cục bộ hoặc toàn thể
- Khác : sốt (NT), tim mạch (tiếng thổi đm cảnh)
A3. CHẨN ĐOÁN
* TIA : cơn thiếu máu não thoáng qua
- Đột ngột xuất hiện các Dh TKKT và hồi phục hoàn toàn trong 24h (hiện nay là 1h)
- ABCD2 score
+ Tuổi ≥ 60 1
+ HA : HATT ≥140 or HATTr ≥ 90 1
+ Lâm sàng
A4. ĐIỀU TRỊ
3.1 Điều trị triệu chứng
* Đánh giá chức năng sống, tổn thương thần kinh, làm đầy đủ các xét nghiệm
* Đảm bảo thông khí và đủ oxy
- Tư thế nằm nghiêng an toàn
- Hút đờm dãi, thở oxy, hoặc đặt nội khí quản nếu G <8đ hay biểu hiện suy hô hấp
- Có thể phải mở nội khí quản
* Chức năng tim mạch
- Duy trì huyết áp ổn định : Không để vượt quá ngưỡng 50 - 180 mmHg, không được dùng thuốc hạ áp quá nhanh và mạnh. Dùng thuốc hạ áp khi HA > 185/110 mmHg, hạ từ từ, theo dõi sát
- Trong 2h đầu kiểm tra HA 15p, sau đó 30p 1 lần trong 6h tiếp theo, cuối cùng mỗi h 1 lần trong 16h
- Mục tiêu là hạ 15-25% con số HA ngày đầu tiên
- HA tâm thu 180 - 230 mmHg, hoặc HA tâm trương 105 - 120 mmHg : Labetalol 10 mg IV trong 1-2 phút, có thể nhắc lại mỗi 10-20 p cho tổng liều tối đa là 300 mg. Hoặc truyền IV liều 2-8 mg/p với liều thông thường (pha thuốc 1mg/ml hoặc 2 mg/3ml)
- HA tâm thu > 230 mmHg, hoặc HA tâm trương 121 - 140 mmHg: truyền Lebetalol như trên hoặc Nicardipin 5mg/h tăng 2,5 mg/h sau 15 p đến tối đa 15 mg/h, giảm liều tới 3mg/h khi đạt kq mong muốn (pha dịch 0,1 mg/ml). TH khó kiểm soát xét truyền sodium nitroprussid hoặc nitroprussid 0,5 mcg/kg/p
- Không dùng nifedipin nhỏ dưới lưỡi
- HA tâm thu < 100, tâm trương < 70 thường gây tổn thương não nhiều hơn.
@ Labetalol : thuốc chen alpha1 và beta
- CCĐ : Hen phế quản, blốc nhĩ thất độ II và III, sốc do tim, nhịp tim chậm nhiều, suy tim mất bù, những bệnh khác kết hợp với hạ huyết áp nặng, kéo dài và người có tiền sử quá mẫn với bất cứ thành phầnvnào của thuốc.
* Đường máu : Phát hiện và điều trị tăng đường huyết (isulin) và hạ đường huyết (truyền đường). Không có CĐ truyền đường ở BN TBMN mà không có hạ đường huyết
* Thân nhiệt : Hạ sốt khí > 38oC, dùng paracetamol uống hoặc truyền. Tìm nguyên nhân và điều trị nguyên nhân (NT, ...)
* Cân bằng nước - điện giải, kiềm toan
- Bù đủ nước, điện giải, tránh gây phù não, phù phổi cấp.
* Chống phù não : thường xuất hiện trong vòng 24-48h
- Đầu cao 30 o, thông đường thở
- Manitol 20 % : truyền 100 - 200 ml trong 30p - 1h
- Glycerol truyền TM hoặc uống ???????
- Điều trị các cơn đông kinh, co giật : diazepam, phenobarbital
* Dinh dưỡng : ăn, sonde dạ dày, TM
* Dự phòng loét tỳ đè
* Dự phòng và điều trị bội nhiễm
* Phục hồi chức năng
* Trầm cảm
* Các thuốc giãn mạch : chống chỉ định
3.2 Các thuốc bảo vệ tế bào : đang thử nghiệm
3.3 Ức chế tiểu cầu giai đoạn cấp
- Aspirin 50 - 325 mg/ngày trong giai đoạn cấp làm giảm tỷ lệ tử vong. Dùng Aspirin sớm trong 48h đầu
- Vừa truyền rt-PA thì trì hoãn aspirin tối thiểu 24h
- Phối hớp aspirin và Dipiridamol phóng thích chậm phòng bệnh cấp 2
* Thuốc tiêu huyết khối
- rt-PA (Recombinant tissue plasminogen activator) : CĐ trong 3h sau khi đột quị. CCĐ : lớn tuổi, rối loạn đông máu, dang dùng thuốc chống đông, vừa phẫu thuật
* Điều trị chống đông
- Bệnh tim gây tắc mạch
- TBMN thoáng qua nhiều lần
- Phình tách động mạch ngoài sọ
- Một số RL đông máu, viêm tắc tĩnh mạch
3.4 Điều trị bệnh kèm theo
3.5 GDSK
3.6 Dự phong
- Kiểm soát tốt huyết áp, đường máu, lipid máu,...
- Lối sống : bỏ thuốc lá, rượu bia, ăn nhạt,...
- Phẫu thuật bóc tách mảng xơ vưa mạch cảnh : khi hẹp khít > 75%
- Dùng thuốc chống đông.Theo dõi chỉ số đông máu khi dùng chống đông
- Thuốc chông ngưng tập tiểu cầu
- Khám sức khỏe định kỳ
B. XUẤT HUYẾT NÃO
B1. NGUYÊN NHÂN
- Tăng HA : chiếm 70 -80%
- Dị dạng mạch não
- Rung nhĩ
- Biên chứng của thấp tim : bệnh van tim
- Nhồi máu cơ tim
- Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn
- Bệnh cơ tim, u nhầy của tiểu nhĩ, van tim nhân tạo, thông liên nhĩ, ....
c) Các nguyên nhân khác
- Thuốc tránh thai
- Bóc tách động mạch não
- Loạn sản xơ cơ thành mạch
- Viêm động mạch
- Bệnh Takayashu : viêm tắc các động mạch lớn
- Moya- moya :
- Bệnh máu : đa hồng cầu , Rl đông máu
- U não chèn ép
A2. LÂM SÀNG
- TS thiếu máu não thoáng qua, yếu tố nguy cơ
- TKKT : Liệt nửa người, RL cảm giác, thất ngôn, bán manh, chóng mặt, liệt dây TK sọ, HC giao bên,..... Xuất hiện đột ngột từ vài phút đến vài giờ, tối đa vài ngày, triệu chứng thường êm dịu, từ từ tăng dần.
- RL ý thức : không có hoặc nhẹ
- Động kinh : cục bộ hoặc toàn thể
- Khác : sốt (NT), tim mạch (tiếng thổi đm cảnh)
A3. CHẨN ĐOÁN
* TIA : cơn thiếu máu não thoáng qua
- Đột ngột xuất hiện các Dh TKKT và hồi phục hoàn toàn trong 24h (hiện nay là 1h)
- ABCD2 score
+ Tuổi ≥ 60 1
+ HA : HATT ≥140 or HATTr ≥ 90 1
+ Lâm sàng
- Yếu nửa người có hoặc không có nói khó 2
- Hạn chế nói không có yếu nửa người 1
+ Thời gian
- Kéo dài ≥ 60 p 2
- 10 - 59 p 1
+ Tiểu đường 1
Chẩn đoãn TIA khí ≥ 4 đ
* Đánh giá nhu mô não
- CLVT không thuốc
+ Loại trừ XH
+ Chẩn đoán nhồi máu
- Độ nhạy 40 - 60 % trong 3-6h đầu
- Hình ảnh điển hình : giảm tỷ trọng, ít gặp trong 3h đầu
- Tăng tỷ trọng tự nhiên của động mạch não
- Các dấu hiệu sớm của nhồi máu : giảm tỷ trọng nhân bèo, xóa các rãnh cuộn não thùy đảo, mất phân biệt chất trắng - xám, xóa các rãnh cuộn não
- Tổn thương thấy trên CLVT không hồi phục
* Đánh giá mạch não
* Đánh giá tưới máu não
- Vùng tranh tối tranh sáng : CBF < 20 ml/100g/p bị tổn hại về chức năng nhưng tế bào vẫn còn khả năng tồn tại
A4. ĐIỀU TRỊ
3.1 Điều trị triệu chứng
* Đánh giá chức năng sống, tổn thương thần kinh, làm đầy đủ các xét nghiệm
* Đảm bảo thông khí và đủ oxy
- Tư thế nằm nghiêng an toàn
- Hút đờm dãi, thở oxy, hoặc đặt nội khí quản nếu G <8đ hay biểu hiện suy hô hấp
- Có thể phải mở nội khí quản
* Chức năng tim mạch
- Duy trì huyết áp ổn định : Không để vượt quá ngưỡng 50 - 180 mmHg, không được dùng thuốc hạ áp quá nhanh và mạnh. Dùng thuốc hạ áp khi HA > 185/110 mmHg, hạ từ từ, theo dõi sát
- Trong 2h đầu kiểm tra HA 15p, sau đó 30p 1 lần trong 6h tiếp theo, cuối cùng mỗi h 1 lần trong 16h
- Mục tiêu là hạ 15-25% con số HA ngày đầu tiên
- HA tâm thu 180 - 230 mmHg, hoặc HA tâm trương 105 - 120 mmHg : Labetalol 10 mg IV trong 1-2 phút, có thể nhắc lại mỗi 10-20 p cho tổng liều tối đa là 300 mg. Hoặc truyền IV liều 2-8 mg/p với liều thông thường (pha thuốc 1mg/ml hoặc 2 mg/3ml)
- HA tâm thu > 230 mmHg, hoặc HA tâm trương 121 - 140 mmHg: truyền Lebetalol như trên hoặc Nicardipin 5mg/h tăng 2,5 mg/h sau 15 p đến tối đa 15 mg/h, giảm liều tới 3mg/h khi đạt kq mong muốn (pha dịch 0,1 mg/ml). TH khó kiểm soát xét truyền sodium nitroprussid hoặc nitroprussid 0,5 mcg/kg/p
- Không dùng nifedipin nhỏ dưới lưỡi
- HA tâm thu < 100, tâm trương < 70 thường gây tổn thương não nhiều hơn.
@ Labetalol : thuốc chen alpha1 và beta
- CCĐ : Hen phế quản, blốc nhĩ thất độ II và III, sốc do tim, nhịp tim chậm nhiều, suy tim mất bù, những bệnh khác kết hợp với hạ huyết áp nặng, kéo dài và người có tiền sử quá mẫn với bất cứ thành phầnvnào của thuốc.
* Đường máu : Phát hiện và điều trị tăng đường huyết (isulin) và hạ đường huyết (truyền đường). Không có CĐ truyền đường ở BN TBMN mà không có hạ đường huyết
* Thân nhiệt : Hạ sốt khí > 38oC, dùng paracetamol uống hoặc truyền. Tìm nguyên nhân và điều trị nguyên nhân (NT, ...)
* Cân bằng nước - điện giải, kiềm toan
- Bù đủ nước, điện giải, tránh gây phù não, phù phổi cấp.
* Chống phù não : thường xuất hiện trong vòng 24-48h
- Đầu cao 30 o, thông đường thở
- Manitol 20 % : truyền 100 - 200 ml trong 30p - 1h
- Glycerol truyền TM hoặc uống ???????
- Điều trị các cơn đông kinh, co giật : diazepam, phenobarbital
* Dinh dưỡng : ăn, sonde dạ dày, TM
* Dự phòng loét tỳ đè
* Dự phòng và điều trị bội nhiễm
* Phục hồi chức năng
* Trầm cảm
* Các thuốc giãn mạch : chống chỉ định
3.2 Các thuốc bảo vệ tế bào : đang thử nghiệm
3.3 Ức chế tiểu cầu giai đoạn cấp
- Aspirin 50 - 325 mg/ngày trong giai đoạn cấp làm giảm tỷ lệ tử vong. Dùng Aspirin sớm trong 48h đầu
- Vừa truyền rt-PA thì trì hoãn aspirin tối thiểu 24h
- Phối hớp aspirin và Dipiridamol phóng thích chậm phòng bệnh cấp 2
* Thuốc tiêu huyết khối
- rt-PA (Recombinant tissue plasminogen activator) : CĐ trong 3h sau khi đột quị. CCĐ : lớn tuổi, rối loạn đông máu, dang dùng thuốc chống đông, vừa phẫu thuật
* Điều trị chống đông
- Bệnh tim gây tắc mạch
- TBMN thoáng qua nhiều lần
- Phình tách động mạch ngoài sọ
- Một số RL đông máu, viêm tắc tĩnh mạch
3.4 Điều trị bệnh kèm theo
3.5 GDSK
3.6 Dự phong
- Kiểm soát tốt huyết áp, đường máu, lipid máu,...
- Lối sống : bỏ thuốc lá, rượu bia, ăn nhạt,...
- Phẫu thuật bóc tách mảng xơ vưa mạch cảnh : khi hẹp khít > 75%
- Dùng thuốc chống đông.Theo dõi chỉ số đông máu khi dùng chống đông
- Thuốc chông ngưng tập tiểu cầu
- Khám sức khỏe định kỳ
B. XUẤT HUYẾT NÃO
B1. NGUYÊN NHÂN
- Tăng HA : chiếm 70 -80%
- Dị dạng mạch não
- Vỡ phình đm
- U mạch máu kiểu thông động - tĩnh mạch
- RL đông máu
- Bệnh mạch máu nhiễm tinh bột
- Viêm mạch máu
- U não gây chảy máu
B2. LÂM SÀNG
- Khởi phát đột ngột (đau đầu dữ dội, nôn, RL ý thức từ nhẹ đến năng nhất là hôn mê)
- TKKT : liệt nửa người, liệt Tk sọ ... xuất hiện nhanh, rầm rộ
- Động kinh cục bộ hay toàn thể
- HC màng não : nhức đầu, nôn, táo bón, co cứng cơ (cứng gáy, Kernig, Brudzinski), tăng cảm giác đau, nhạy cảm ánh sáng
- HC TALNS
* Các thể giải phẫu lâm sàng
- Chảy máu bán cầu : 85 %
- Thể chảy máu lớn : ngập não thất, BN hôn mê sâu, tử vong nhanh
- Chảy máu vùng bao trong - nhân đậu : liệt nửa người đối bên, liệt day VII trung ương cùng bên, quay mắt, quay đầu về bên tổn thương, thất ngôn, thường kèm RL ý thức
- Chảy máu thùy não
- Chảy máu thân não : 5%, hay gặp cầu não. TKKT tùy theo vị trí tổn thương
- Cuống não : liệt dây III cùng bên, liệt nửa người đối diện
- Cầu não : liệt nửa người đối bên và liệt VII ngoại biên cùng bên hoặc liệt liếc ngang cùng bên
- Hành tủy : HC tiểu não, Claude-Bernard-horner, liệt màn hầu, lưỡi (cùng bên), liệt nửa người, không kèm liệt mặt
- Chảy máu tiểu não : 10 %, LS nhức đầu, nôn, chóng mặt, RL thăng bằng, HC tiểu não (rối tầm, quá tầm, rung giật nhãn cầu ngang, nghiệm pháp Stewart-Holmes)
B3 ĐIỀU TRỊ
* Nội khoa : tất cả trường hợp, là nền tảng
- Nghỉ ngơi tại giường, hạn chế vận động, giảm tối đa các kích thích như ánh sáng, tiếng động (nếu là XH dưới nhện)
- HA từ từ, theo dõi chặt nếu HA > 180/100 mmHg, hoặc có biểu hiện phù não, TALNS nhiều
- Chống động kinh
- Chống đau bằng các thuốc không ảnh hưởng chức năng tiểu cầu : paracetamol, proparacetamol
- Chống táo bón : chế độ ăn, thuốc nhuận tràng
- Dự phòng co thắt mạch Nimodipin
- Không dùng thuốc chống đông
- Điều trị THA trong XH dưới nhện
+ Dùng Nimodipin để ngăn ngừa co mạch
+ Nimodipin làm hạ HA
+ Liều phụ thuộc HA
- Điều trị THA trong XH dưới nhện
+ Dùng Nimodipin để ngăn ngừa co mạch
+ Nimodipin làm hạ HA
+ Liều phụ thuộc HA
- HA tâm thu > 140 : 60 mg mỗi 6h
- HATT 120 - 140 : 30 mg mỗi 6h
- HATT < 120 : không dùng
* Phẫu thuật
- Phẫu thuật dẫn lưu khối máu tụ
+ Tụ máu ở tiểu não dọa tụt kẹt hoặc chèn ép thân não, não úng thủy
+ Tụ máu thùy (nếu điều trị nội khoa thất bại)
- Phẫu thuật điều trị nguyên nhân (dị dạng mạch)
Nhận xét
Đăng nhận xét