HỘI CHỨNG LY GIẢI U

GOUT

1. ĐẠI CƯƠNG

- Là bệnh RL chuyển hóa nhân purins

- Acid uric (AU) tăng khi bão hòa ở dịch ngoài tế bào thì gây lắng đọng tinh thể monosodium urat ở các mô

2. NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH

- Tinh thể urat tích lũy vô triệu chứng ở mô không có mạch máu, đặc biệt là sụn khớp tạo thành các microtophus

- Mirotophus vỡ ra - tinh thể urat tiếp xúc với mạch máu mang hoạt dịch --> viêm

- Phân loại 

+ Gút nguyên phát : 

• Tăng AU không rõ nguyên nhân, thức ăn hay rượu làm nặng thêm
• Có tính chất gia đình

+ Gut thứ phát :

• Do suy thận mạn
• Do thuốc : corticoid, thuốc lợi tiểu, aspirin, thuốc chống lao , thuốc điều trị ung thư
• Tiêu tế bào quá mức (loxomi cấp, thiếu máu tan máu, ...)
• Bất thường gen gây thiếu HGPRT hoặc tăng hoạt tính PRPP : nghĩ đến khi bệnh khởi phát sớm, có tính chất gia đình, nhưng ít ảnh hưởng đến điều trị

3. LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG

3.1 Gút cấp tính

3.1.1 Lâm sàng cơn gut cấp

* Cơn điển hình

- Vị trí : thường chi dưới ngón cái, gối, bàn ngón chân, cổ chân

- Hoàn cảnh : Cơn xuất hiện đột ngột vào nửa đêm, tự phát hoặc sau một bữa ăn nhiều đạm hoặc nhiều rượu,  sau chấn thương, một can thiệp phẫu thuật, đợt dùng thuốc, lợi tiểu,...

- Tích chất : đau ghê gớm (Vas >7), bỏng rát, làm mất ngủ. Đau chủ yếu về đêm, ngày giảm đau, đôi khi kèm  sốt

- Khám : khớp sưng, da nóng đỏ. Nếu là khớp lớn thường tràn dịch, khớp nhỏ thì phù nề.

- Đáp ứng với colchicin: giảm hoàn toàn sau 48h - 72h

- 

* Không điển hình

- Biểu hiện tại chỗ ưu thế : phân biệt với viêm khớp nhiễm khuẩn (cũng có dấu hiệu đỏ khớp)

- Biểu hiện TD khớp chiếm ưu thế thường khớp gối : dễ nhầm vơi lao

- Biểu hiện toàn thân là chính : cơ thể suy nhược trong khi hiện tượng viêm không đáng kể

- Viêm nhiều khớp cấp : khởi phát đột ngột, viêm 3-4 khớp thường chi dưới gợi ý bệnh

- Biểu hiện cạnh khớp cấp tính : viêm gân, viêm túi thanh mạch khuỷu tay, viêm tĩnh mạch

3.2 Gút  mạn

- Gút mạn biểu hiện : hạt tophi, bệnh khớp mạn tính do muối urat, bệnh thận do gút

3.2.1 Hạt tophi

- Không đau, rắn, tròn, số lượng và kích thước thay đổi

- Da phủ bình thường, mỏng, có thể nhìn thấy màu trắng nhạt của các tinh thể u rat

- Vị trí : vành tại, mỏm khuỷu, cạnh các khớp tổn thương, bàn chân, bàn tay, cổ tay

- Hạt có thể viêm cấp

3.2.2 Bệnh khớp mãn tính do muối urat

* Lâm sàng

- Đau khớp kiêu cơ học, khớp sưng biến dạng, không đối xứng, cứng khớp

* X Q 

- Khuyết hốc xương

- Hẹp khe khớp

- Tận tạo xương, đôi khi nhiều gai xương

- Có thể gặp hoại tử vô khuẩn cổ xương đùi kết hợp

3.2.3 Biểu hiện thận

- Sỏi uric

• Đau quạn thận hoặc chỉ đái máu
• Các đợt nhiễm trùng tiết niệu
• Có thể biểu hiện tắc nghẽn
• Sỏi không cản quang

- Bệnh thận do gút

• Ít gặp
• Protein niệu không thường xuyên, đái máu, BC vi thể, toan máu có tăng clo máu

- Suy thận

4. CẬN LÂM SÀNG

4.1 Xét nghiệm và XQ

- AU máu 

• Cao : nam > 7mg/dl (420 micromol/l), nữ > 6 mg/dl (360 micromol/l)
• Nếu AU bình thường cần làm lại nhiều ngày liên tiếp

- AU niệu 24h

Tăng bài tiết (> 600 mg/24h) --> không dùng thuốc hạ AU có cơ chế tăng thải  

Giảm thải (<600 mg/24h) 

- XN dịch khớp : TH viêm khớp gối thường có TD 

• tb > 50000 bc/ mm3, chủ yêu BCDN chưa thoái hóa
• Thấy tinh thể urat : tiêu chuẩn vàng chẩn đoán

- CN thận : ure, creatinin máu, pro niệu 24h, tế bào niệu, pH niệu, CTM, siêm âm thận

- XN thông thường : máu lắng, bạch cầu, CRP

- XQ khớp : giai đoạn gút cấp XQ nhìn chung bt

- SA khớp : dấu viền đôi

- Bệnh lý kết hơp : lipid máu, cholesterol máu, đường máu, đường niệu

5. CHẨN ĐOÁN

5.1 Tiêu chuẩn Bennett và Wood 1968

- Hoặc Tìm thấy tinh thể AU trong dịch khớp hoặc trong các hạt tophi

- Hoặc có ít nhất 2 trong các tiêu chuẩn sau 

+ TS hoặc hiện tại có tối thiểu 2 đợt sưng đau của 1 khớp với tính chất khởi phát đột ngột, sưng đau dữ dôi, khỏi hoàn toàn trong vòng 2 tuần

+ TS hoặc hiện tại có 1 đợt sưng đau khớp bàn ngón cái với tính chất như trên

+ Có hạt tophi

+ Đáp ứng tốt với colchicin trong 48h 
  
   Test Colchicin : làm khi nghi ngờ gút, thiếu tiêu chuẩn chẩn đoán. Cách làm : uống 3 viên Colchicin 1mg/ ngày trong 2 ngày đầu, không dùng các thuốc chống viêm khác xem đáp ứng bệnh nhân

5.2 Tiêu chuẩn EULAR/ACR 2015

5.4 Chẩn đoán phân biệt

- Viêm khớp nhiễm khuẩn : 1 khớp, sốt rét run, dịch khớp BC đa nhân thoái hóa, cấy dịch khớp

- VKDT # thể gút mạn đa khớp : giới, tuổi, tính chất đợt cấp, hạt tophi, AU máu, XQ,...

6. ĐIỀU TRỊ

6.1 Nguyên tắc điều trị 

- Chẩn đoán và điều trị sớm và chính xác

- Điều trị nguyên nhân gút thứ phát

- Chống viêm khớp khi có gút cấp

- Điều trị các tổn thương giai đoạn mạn

- Xử lý tác dụng phụ thuốc

- Phòng cơn gút cấp tái phát, dự phòng lắng đọng urat bằng cách điều trị tăng AU máu, mục tiêu là AU máu < 360 micromol/l (6 mg/dl) khi chưa có hạt tophi và < 320 micromol/l (5 mg/dl) khi đã có hạt tophi.

6.2 Điều trị gút cấp

* Chống viêm

- Colchicin 1mg

+ Liều 1mg/ngày, tối x 15 ngày tránh tái phát

+ TDKMM : hay gặp nhất ỉa chảy, nôn, đau bụng --> dùng thuốc giảm nhu động ruột. Colchimax (colchicin + opium chống tiêu chảy), giảm bạch cầu

+Trường hợp bệnh nhân có chống chỉ định với chống viêm không steroid, colchicin dùng với liều 1mg x 3 lần trong ngày đầu tiên (có thể cho 0,5mg cách nhau 2 giờ một lần, nhưng tối đa không quá 4mg), 1 mg x 2 lần trong ngày thứ 2, 1mg từ ngày thứ 3 trở
đi. Thông thường sau 24-48 giờ sử dụng, triệu chứng tại khớp sẽ giảm nhanh.
Dự phòng tái phát: 0,5- 1,2 mg uống 1-2 lần/ ngày, trung bình 1mg/ngày kéo dài ít nhất 6 tháng. Cần chú ý giảm liều ở bệnh nhân có bệnh thận mạn tính, lớn tuổi (trên 70 tuổi)… Trong trường hợp không sử dụng được bằng cochicine có thể dự phòng bằng các thuốc kháng viêm không steroid bằng liều thấp.

- CVKS

+ CCĐ tuyệt đối : bênh lý chảy máu, mãn cảm thuốc, loét dạ dày trá tràng cũ hoặc đang tiến triển, suy gan vừa và nặng, PNCT và CCB, đang dùng thuốc chống đông

+ Thận trọng : NK đang tiến triển, hen phế quản

- Corticoid : làm tăng AU máu

+ CĐ

• Gút nhiều khớp không đáp ứng với colchicin, CVKS
• CCD với 2 thuốc trên
• Phụ thuốc corticoid

+ CCĐ : Lao tiến triển

+ Thận trọng : DTD, THA, 

+ Liều toàn thân : prednisolon 0,5 mg/kg/ngày trong ngày đầu sau giảm 5 mg/ngày mỗi 1-2 tuần

+ Tại chỗ : diprospan, hydrocortison : 40 mg khớp lớn, 20 mg khớp nhỏ

+ TDKMM : THA, DTD, loãng xương, hạ K, Ca máu, giảm lypho máu,...

6.3 Phòng gút cấp tái phát 

- Kiêm hóa nươc tiểu : mục tiêu AU niêu <= 40 mg/dl bằng cách uống 250 -500 ml nước chứa kiềm /ngày, uống thêm 2l nước lọc/ngày

- Chế độ ăn, sinh hoạt

+Tránh các chất có nhiều purin như tạng động vật, thịt, cá, tôm, cua…. Có thể ăn trứng, hoa quả. Ăn thịt không quá 150g/24 giờ.

+ Không uống rượu, cần giảm cân, tập luyện thể dục thường xuyên…

+ Uống nhiều nước, khoảng 2-4lít/24 giờ, đặc biệt là các loại nước khoáng có kiềm hoặc nước kiềm 14‰. Điều này sẽ làm tăng lượng nước tiểu trong 24 giờ, giúp hạn chế tối đa sự lắng đọng urat trong đường tiết niệu.

+ Tránh các thuốc làm tăng acid uric máu, tránh các yếu tố làm khởi phát cơn gút cấp như stress, chấn thương…

- Dùng thêm thuốc giảm AU máu khi có các cơn gút thường xuyên, AU máu > 360 micromol/l

6.4 Điều trị gút mạn

Duy trì AU máu < 360 micromol/l nếu chưa có hạt tophi và < 320 nếu đã có hạt tophi

* Ăn uống và kiềm hóa nước tiểu : như trên

* Thuốc chống viêm

- Khi cấp : như trên

- Điều trị tổn thương khớp mạn do gút

+ Colchicin :  1v 1mg trước ngủ/ngày

+ CVKS :

* Thuốc giảm AU máu

- Ức chế tổng hợp

Allopurinol 100 - 300 mg

+ CĐ : mọi trường hợp gút, 

+ Không nên dùng trong đợt cấp, vì gây tăng huy động AU từ nguồn dự trũ --> làm tăng AU máu

+ Liều 100 - 800 mg/ngày

- Thuốc tăng thải

+ CĐ : không dung nạp với các thuốc ức chế tổn hợp AU

+ CCĐ : gút có tổn thương hoặc AU niệu > 600 mg/24h

Probenecid

6.5 Điều trị đợt tái phát của gút kháng trị

- Liều trung bình corticoid toan thân hoặc tiêm nội khớp

- Thuốc kháng TNF alpha

- Thuốc kháng IL1

MỘT SỐ PHÁC ĐỒ