HỘI CHỨNG LY GIẢI U

NHIỄM KHUẨN TIẾT NIỆU

1. ĐẠI CƯƠNG

- Nhiễm khuẩn cao (thận) còn gọi là viêm thận bể thận. Nhiễm khuẩn thấp (bàng quang, niệu đạo, tuyến tiền liệt) 

- NK có thể cấp tính hoặc mạn tính

- NT tiết niệu không biến chứng là đợt viêm bàng quang niệu đạo sau khi vi trùng  nhân lên ở niêm mạc niệu đạo và bàng quang mà không lan lên đường tiểu niệu cao. NT tiết niệu có biến chứng với các triệu chứng kéo dài > 2 tuần, đã có viêm thận bể thận trước đó.

- Nguyên nhân : 

• Vk G- > 90%, chủ yếu là E.coli, một số thấy Proteus, Klebsiella, Serratia, Enterococcus hoặc Pserdomonas
• Vk G+ < 10%
• Vk bệnh viện, nấm, virus

- Các xét nghiệm : tổng phân tích nước tiểu, test nitrite, test esterase BC, cấy nước tiểu, kháng sinh đồ

- Cách lấy nước tiểu :

• Giữa dòng
• Qua dẫn lưu
• Chọc trên xương mu
• Túi gom nước tiểu với TE
• Lưu ý : lấy trước khi dùng kháng sinh, chuyển ngay đến lab

- Phân biệt NK cao và thấp

2. VIÊM THẬN BỂ THẬN CẤP

2.1 Yếu tố thuận lợi

- Tuổi : trẻ nhỏ và người già

- Tắc nghẽn : sỏi, dị vật, phì đại tiền liệt tuyến, bàng quang thần kinh,...

- Có thai : giảm co bóp đường tiết niệu, thai to chèn ép

- Bất thường giải phẫu và chứng năng thận tiết niệu 

- Dị vật trong đường tiết niệu

- Suy giảm miễn dịch : DTD, ghép tạng, ung thư, HIV,..

- Can thiệp đường tiết niệu

2.2 Triệu chứng

- Dấu hiệu nhiễm khuẩn : thường xh rầm rộ, sốt cao, rét run, môi khô, lưỡi bẩn. Một số ít không sốt, nhất người cao tuổi

- HC bàng quang cấp : tiểu rắt, tiểu buốt, tiểu máu, tiểu đục, tiểu mủ

- Đau : hông lưng, góc sườn cột sống, một hoặc hai bên, thường đau âm ỉ, có thể thành cơn, một số lan xuống dưới

- Khám thận : to lên, một số có thể sờ thấy. Vỗ hông lưng (+)

- Có thể kèm theo buồn nôn, nôn, bụng chướng hơi

- Nước tiểu đục. XN có nhiều BC, có protein niệu (thường < 1g/24h), cấy nước tiểu thấy vk

- Máu : BC, BC đa nhân trung tính tăng. Máu lắng, CRP tăng, một số cấy máu có vk. ure, creatinin tăng khi có suy thận

- Thăm dò khác : siêu âm, chụp hệ tiết niệu không và có thuốc, thăm dò động học bàng quang - niệu đạo, đo nước tiểu tồn dư, soi bàng quang. Là chỉ đinh bắt buộc cho

• Trẻ em, nam giới bị NK tiết niệu lần đầu
• NKTN có biến chứng, NK huyết
• Ngi ngờ có sỏi, tắc nghẽn đường niệu
• Có đái máu kèm theo NKTN
• Không đáp ứng điều trị thông thường
• Nk tái đi tái lại

2.3 Chẩn đoán

- Biều hiện lâm sàng HCNT, HC bàng quàng, đau hông lưng, vỗ hông lưng (+)

- Protein niệu < 1g/24h

- Tế bào niệu : có tế bào mủ, hồng cầu, nhiều bạch cầu >= 10000/ml

- Cấy vk > 100000/ml . nếu bn có các biểu hiện lâm sàng thì vk niệu >10000/ml là có thể chẩn đoán

2.4 Điều trị

* Nguyên tắc điều trị:

Nếu sốt cao rét run cần điều trị nội trú. Các trường hợp nhẹ có thể điều trị và
theo dõi ngoại trú. Cần cấy vi khuẩn niệu, máu (nếu có sốt cao) trước khi bắt đầu
dùng kháng sinh. Trong khi chờ đợi kết quả cấy vi khuẩn có thể bắt đầu dùng
kháng sinh ngay. Nếu sau 3 - 5 ngày điều trị, triệu chứng lâm sàng không đỡ cần
điều chỉnh kháng sinh theo kết quả cấy vi khuẩn và kháng sinh đồ.

* Đối với VTBT không biến chứng: KS trong 7 – 14 ngày bằng đường uống nếu
triệu chứng không nặng:

+ Amoxicilin + acid clavulanic (ức chế Beta – lactamase): 500 mg x 3 viên/ ngày,
chia 3 lần. Nếu tình trạng nặng chuyển đường tiêm TM: 1 g x 2 lọ/ ngày, chia 2
lần.

+ Cephalosporin (thế hệ 2, thế hệ 3): Cefuroxime 250mg x 2 viên/ ngày, chia 2 lần
cách nhau 12h.

+ Trimethoprim – sulfamethoxazol: 480 mg x 4 viên chia 2 lần cách nhau 12 h.

+ Fluoroquinolone: nhóm này cần lưu ý không cho phụ nữ có thai và đang cho con
bú, không cho trẻ em < 15 tuổi, cần giảm liều ở bệnh nhân suy thận. Thận trọng với
bệnh nhân suy gan:

Norfloxacin 400 mg x 2 viên chia 2 lần hoặc
Ofloxacin 200mg x 2 viên chia 2 lần.

- Kết hợp giảm đau chống co thắt: Nospa, Buscopan, Baralgin..

- Uống nhiều nước hoặc truyền dịch đủ để đảm bảo lượng nước tiểu nhiều
≥ 1500 - 2000 ml/24h.

Nếu tình trạng lâm sàng không tiến triển tốt (hội chứng nhiễm trùng rõ, vẫn sốt,
tiểu đục, đau, mất nước...…) nên chuyển vào điều trị nội trú hoặc lên tuyến trên.

Kháng sinh đường tiêm: khi nặng

+ Amoxy/ hoặc Ampicillin 1 g x 4 lọ/ ngày chia 4 lần tiêm tĩnh mạch x 10 – 14
ngày. Hoặc:

+ Cephalosporin (thế hệ 2, thế hệ 3): 10 – 14 ngày
Cefuroxime 750 mg x 3 lọ chia 3 lần/ngày tiêm TM, hoặc:
Cefotaxime 1g x 3 lần/ ngày chia 3 lần tiêm TM, hoặc:

Ceftriaxone 1g / ngày tiêm TM, hoặc:
Cefoperazone 1-2g x 2 lần/ngày tiêm TM

Hoặc:

+ Fluoroquinolone đường uống: trong 3 – 7 ngày, có thể
Norfloxacin 400 mg x 2 viên chia 2 lần/ hoặc
Ofloxacin 200mg x 2 viên chia 2 lần trong .

Có thể truyền 3 ngày, sau đó chuyển sang đường uống tiếp.Cần lưu ý: thuốc có thể
gây ra rối loạn tiêu hóa như nôn, buồn nôn và không được dùng cho phụ nữ có thai,
trẻ em dưới 15 tuổi.

+ Kết hợp với 1 thuốc trong các thuốc trên với Aminoglycoside tiêm tĩnh mạch
(TM) hoặc tiêm bắp (TB): 4 – 6 mg/kg/24h. Thận trong với người già, cần giảm 1/2
liều ở người suy thận có mức lọc cầu thận dưới 30ml/ph.

+ Nếu cấy nước tiểu có trực khuẩn Gram âm (-): Cephalosporin thế hệ 3 hoặc
fluoroquinolone.

+ Nếu cấy nước tiểu có vi khuẩn Gram dương (+): Ampcillin 1g x 6 lần/ mỗi 4 h
tiêm TM.

+ Nếu không có biến chứng, hết sốt, từ ngày thứ 10 đến ngày thứ 14 chuyển sang
kháng sinh đường uống. Kháng sinh duy trì trong 3 tuần kể cả khi diễn biến lâm
sàng đã được cải thiện nhanh chóng. Cần cấy nước tiểu kiểm tra lại sau 1 tuần
ngừng thuốc.

+ Nếu vẫn sốt, VK niệu tồn tại 48h đến 72h, hoặc tiếp tục có dấu hiệu nhiễm trùng
sau 3 ngày điều trị, cần tìm kiếm tắc nghẽn, ổ nhiễm trùng lan rộng hoặc hình thành
ổ áp xe thận. Siêu âm, chụp cắt lớp (CT) thận có thể phát hiện được vị trí tắc nghẽn
và ổ áp xe quanh thận để có chỉ định ngoại khoa dẫn lưu.

- Ngoài các thuốc kháng sinh cần phối hợp thêm:

+ Bù đủ dịch bằng đường uống và hoặc đường truyền TM: NaCl 9%o hoặc Ringer
5%, Glucose 5% đảm bảo lượng nước tiểu > 50 ml/h.

+ Giảm đau, giãn cơ trơn khi đau:

Phloroglucinol hydrate, trimethylphloroglucinol: spasfon viên uống - đặt, ống tiêm
x 4 lần/ngày .

Papaverine hydrochloride viên uống, ống tiêm x 2-3 lần/ngày.

Tiemonium metylsulfate: Visceralgine viên uống, ống tiêm x 1 - 3 lần/ngày

+ Loại bỏ các yếu tố thuận lợi 

+ Dinh dưỡng đủ nước, năng lượng, nhất là BN sốt, cân đối dịch vào ra với BN có tắc nghẽn

+ Tránh các thủ thuật, nếu có phải đảm bảo vô khuẩn

* Một số trường hợp không điển hình:

- Cấy VK không mọc: do tắc nghẽn nước tiểu hòan toàn VK không di chuyển
được hoặc đã dùng kháng sinh trước đó. Chỉ định chụp UIV cấp có thể được đặt
ra để xác minh chẩn đoán.

- Diễn biến lâm sàng không thuận lợi mặc dù đã điều trị: tình trạng tòan thân
không cải thiện hơn, chưa cắt sốt có chỉ định chụp UIV cấp để xem xét điều trị
can thiệp ngoại khoa.

* Một số trường hợp cần lưu ý:

- VTBT cấp ở người có thai:

+ Thường gặp ở 3 tháng cuối.
+ Thận trong khi sử dụng thuốc kháng sinh. Có thể dùng nhóm Sulfamide,
penicilline (amoxicillin).
+ Không chỉ định chụp X quang ,
+ Trường hợp đài bể thận giãn kèm theo không đáp ứng thuốc cần xem xét
chụp UIV để tìm nguyên nhân gây tắc nghẽn cơ giới và thận trọng chỉ định ngoại
khoa.
+ Mọi thăm dò hình thái khác chỉ tiến hành sau khi đẻ.

- VTBT cấp tái phát nhiều lần:

+ Mỗi lần tái phát sẽ làm biến dạng đài thận, tái phát nhiều lần sẽ gây xơ hóa
và teo nhu mô thận.
+ Nên điều trị kháng sinh kéo dài để dự phòng tái phát và tìm nguyên nhân- VTBT cấp vô niệu:
+ có thể do tắc nghẽn ở thận duy nhất có chức năng hoạt động hoặc do sốc
nhiễm khuẩn.
+ Cả hai trường hợp đều rất nặng và tiên lượng tử vong cao.
+ Giải quyết nguyên nhân tắc nghẽn là chỉ định cấp cứu.

* Theo dõi sau giai đoạn điều trị:

- Nếu đáp ứng thuốc tốt và không còn triệu chứng lâm sàng, cấy VK sau 5 ngày
ngừng thuốc nếu không mọc coi như đã khỏi.
- Nếu không đáp ứng tốt, sau 2 tuần điều trị cần thiết: X-quang, cấy lại nước tiểu
để xét can thiệp sỏi và áp xe quanh thận nếu có.
- Nếu không có bất thường ở hệ tiêt niệu: điều trị lại bằng kháng sinh khác phối
hợp trong 2 tuần.
- Nếu bệnh nhân tái phát với VK cùng loại: tiếp tục điều trị 6 tuần. 

 

3. Viêm thận bể thận mạn

- Tổn thương thận do NK dai dẳng, tái đi tái lại nhiều lần. Hầu như chỉ xuât hiện ở BN có bất thường giải phẫu đường tiết niệu như tắc, sỏi, phụt ngược bàng quang niệu quản

- VTBT mạn kèm theo sẹo hóa thận từ từ, dần dần dẫn đến CKD giai đoạn cuối

3.1 Chẩn đoán

- Tiền sử nhiều đợt nhiễm khuẩn tiết niệu tái đi tái lại,  bất thường chức năng giải phẫu : sỏi, phụt ngược bàng quang - niệu quản

- Các yếu tố thuận lợi : tắc nghẽn đường niệu, bất thường giải phẫu, dị vật trong đường niệu

- Lâm sàng đợt viêm thận bể thận cấp hoặc viêm bàng quang cấp

- Bạch cầu niệu nhiều, có thể có tế bào mủ, vi khuẩn niệu, protein niệu

- Phân ly chức năng cầu thận và ống thận sơm : khả năng cô đặc nước tiểu giảm (giảm tỷ trọng, giảm áp lức thẩm thấu), trong khi mức lọc cầu thận bình thường

- Chức năng thận kém : có thể có ure, creatinin máu tăng, giai đoạn muộn có thiếu máu hoăc /và tăng huyết áp

- Thăm dò hình ảnh : bờ thận gồ ghề, biến dạng hệ thống đài bể thận, kích thước thận nhỏ hơn bình thường nhưng không đều 2 bên.

3.2 Điều trị

- Nếu không có triệu chứng lâm sàng cần cấy nước tiểu ít nhất 2 lần có kết quả > 100000 vk/ml trước khi điều trị.

- BN có thông bàng quang lưu, sỏi thận hoặc tắc nghẽn chưa loại bỏ chỉ điều trị kháng sinh khi có triệu chứng NK

- Cấy lại nước tiểu sau khi kết thúc điều trị 1 tuần để đánh giá hiệu quả

- Đợt cấp điều trị như VTBT cấp. Tránh dùng KS độc với thận

- Ứ mủ xem xét phẫu thuật

- Loại bỏ các yếu tố nguy cơ, kiểm soát tốt huyết áp

4. VIÊM BÀNG QUANG CẤP

4.1 Viêm bàng quang thông thường ở phụ nữ

4.1.1 Chẩn đoán

- Lâm sàng

• HC bàng quang : tiểu rắt, tiểu buốt, có khi tiểu máu, mủ cuối bãi
• Đau nhẹ trên khớp mu
• Dấu hiệu lâm sàng đôi khi không điển hình, chỉ có nóng rát khi đi tiểu
• Thường không sốt hoặc chỉ sốt nhẹ 38 oC

- CLS

• BC niệu > 10000/ml
• Vk niệu > 100000/ml
• Nitrite niệu (+)
• Không có protein niệu trừ khi có tiểu máu, tiểu mủ đại thể

- Máu

• Thường không cần XN
• BC máu thường không tăng

- SA : có thể thấy hình ảnh dày thành bàng quang

4.1.2 Điều trị

Thường 3- 5 ngày, có thể dùng một trong những thuốc sau:

-Trimethoprim sulfamethoxazol 480 mg, uống 1-2 viên/lần x 2 lần/ngày cách nhau 12 giờ trong 3 - 5 ngày. 

- Cephalexin: viên 500 mg, uống 1- 2 viên/lần, 2 lần/ngày cách nhau 12 giờ x 5 ngày.

- Nitrofurantoin: viên 100 mg, uống 1 viên/lần, 2 lần/ngày cách nhau 12 giờ x 5 ngày.

- Amoxycillin + Clavulanate: viên 625 mg, uống 1 viên/lần, 2 lần/ngày cách nhau 12 giờ x 5 ngày.

- Nhóm Fluoroquinolones không phải là lựa chọn đầu tay trừ khi điều trị các kháng sinh khác thất bại hoặc đã tái phát. Thuốc thường được chọn là Norfloxacin 400 mg, 2 lần/ngày cách nhau 12 giờ trong 3 - 5 ngày.

Uống đủ nước, nước tiểu ít nhất > 1,5 lít/24h và không nhịn tiểu quá 6 giờ là một yếu tố quan trọng giúp điều trị và dự phòng nhiếm khuẩn.  

4.2 Viêm bàng quang cấp ở phụ nữ có thai

4.2.1. Chẩn đoán

- LS, CLS tương tự viêm bàng quang cấp thông thường

- Nêu điều trị sớm tránh viêm thận bể thận gây sảy thai, khi vk niệu > 100000/ml dù không có triệu chứng cũng nên điều trị

- Thời gian điều trị kéo dài hơn khoàng 1 tuần, Làm kháng sinh đồ trước khi điều trị

4.2.2 Điều trị

Có thể dùng một trong những thuốc sau:

- Cephalexin: viên 500 mg, uống 1-2 viên/lần, 2 lần/ngày cách nhau 12 giờ x 7 ngày.

- Amoxycillin + Clavulanate: viên 625 mg, uống 1 viên/lần, 2 lần/ngày cách nhau 12h x 7 ngày.

- Nếu cấy có vi khuẩn niệu (+), lựa chọn theo kháng sinh đồ.

- Tránh sử dụng nhóm fluoroquinolones và Trimethoprim- Sulfamethoxazol do các thuốc này có nguy cơ gây quái thai và ảnh hưởng đến thai nhi ngay cả ở những tháng cuối của thai kỳ. Cũng không dùng nitrofurantoin ở 3 tháng cuối thai kỳ vì có nguy cơ tan huyết sơ sinh.

- Uống đủ nước và không nhịn tiểu cũng là rất cần thiết

4.3 Viêm bàng quang cấp ở nam

4.3.1 Chẩn đoán

- Tương tự trên

4.3.2 Điều trị 

Nên ưu tiên dùng nhóm quinolone vì thuốc có khả năng thâm nhập vào mô tuyến tiền liệt tốt nhất. Có thể dùng một trong những thuốc sau:

- Trimethoprim - sulfamethoxazol: viên 480 mg, uống 2 viên/lần, 2 lần/ngày x 7- 10 ngày.

- Cephalexin: viên 500 mg, uống 2 viên/lần, 2 lần/ngày trong 7- 14 ngày.

- Amoxycillin + Clavulanate: viên 1000 mg, uống 1 viên/lần, 2 lần/ngày trong 7- 14 ngày.

- Norfloxacin viên 400 mg, uống 1 viên/lần, 2 lần/ ngày trong 7-14 ngày. 

- Uống đủ nước và không nhịn tiểu quá 6 giờ.

- Nếu phát hiện được các nguyên nhân như: viêm tuyến tiền liệt cấp hoặc
mạn tính … sẽ có phác đồ điều trị riêng