XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN DO TĂNG ÁP LỰC TĨNH MẠCH CỬA
1. ĐẠI CƯƠNG
2. CHẨN ĐOÁN
2.1 Chẩn đoán xác định
2.1.1 Lâm sàng
- Nôn ra máu : đột ngột, máu đỏ tươi, số lượng nhiều, có thể lần đầu hoặc tái phát. Đi ngoài phân đên, hoặc nâu đỏ nếu chảy máu nhiều.
- Mạch nhanh, huyết áp tụt, có thể shock mất máu
- Triệu chứng xơ gan : vàng da, cổ trướng, lách to, tuần hoàn bàng hệ, phù chân. Tuy nhiên trong một số trường hợp không rõ triệu chứng của xơ gan trên lâm sàng.
2.1.2 CLS
- Hb giảm, hematocrit giảm
- Chức năng gan giảm : Tỷ lệ prothrombin giảm (tăng PT), albumin máu giảm, bilirubin máu tăng, tiểu cầu giảm
- Nội soi : có giá trị nhất
2.2 Chẩn đoán mức độ
- Các dấu hiệu giảm thể tích máu :
- Mức độ suy giảm chức năng gan : phân loại Child
- Phân độ trên nội soi :
- Phân độ giãn tĩnh mạch thực quản
+ Độ I : < 5mm, thẳng, chỉ thấy đoạn xa thực quản
+ Độ II : 5-10 mm, ngoằn nghèo, lên đến đoạn giữa thực quản
+ Độ III : >10 mm, chiếm gần hết lòng thực quản
- Phân độ giãn tĩnh mạch dạ dày
+ Độ I : < 5mm, nhìn giống nếp niêm mạc dạ dày
+ Độ II : 5-10 mm, kể cả dạng giả polyp đơn độc
+ Độ III : > 10 mm, nhiều giả polyp
2.3 Chẩn đoán phân biệt
3. TIÊN LƯỢNG
Phụ thuộc mức độ suy gan, mức độ mất máu, rối loạn chức năng thận, bệnh tim phổi, nhiễm trùng
4. ĐIỀU TRỊ
4.1 Hồi sức
- Đầu thấp
- Đảm bảo đường thở, thở oxy xông mũi 3-6 l/p, đặt nội khí quản nếu có nguy cơ trào ngược vào đường thở.
- Bù lại thể tích tuần hoàn :
+ Tất cả bệnh nhân phải đặt đường truyền tĩnh mạch. Nếu có rối loạn huyết động phải đặt 2 đường truyền tĩnh mạch lớn hoặc đặt catheter tĩnh mạch trung tâm nếu không đặt được ngoại vi.
+ Chú ý các bệnh đi kèm
+ Truyền dịch đẳng trương 20 ml/kg. Đa số BN truyền 1-2 l dung dịch glucose 5% sẽ điều chỉnh được lượng dịch mất (hạn chế Nacl 0,9 % vì gấy giữ muối và nước)
+ Tối đa 50ml/kg vẫn còn dấu hiệu shock thì truyền dịch keo (500-1000ml)
+ Truyền huyết tương đông lạnh cho BN có tình trạng rối loạn đông máu. Truyền tiểu cầu nếu < 50000/mm3
+ Chỉ định truyền máu khi ; hemoglobin < 70-80 g/l hoặc Hb < 100 g/l mà BN có hạ huyết áp tư thế đứng và bệnh nhân có bệnh lý tim mạch có triệu chứng như đau thắt ngực.
4.2 Cầm máu
4.2.1. Bóng chèn
- Ống Strengstaken - Blakemore cho chảy máu thực quản
- Bóng linton - waclas cho vỡ tĩnh mạch phình - tâm vị
4.2.2. Nội soi
- Tiêm xơ : chảy máu nhẹ ở thực quản, không dùng cho chảy máu lớn và vỡ tĩnh mạch phình vị
- Thắt mạch : không dùng cho vỡ tĩnh mạch phình vị
- Tiêm cyanocrylate : dùng cho chảy máu lớn thực quản, phình vị
- Keo sinh học :
4.2.3 Nối tĩnh mạch cửa chủ
4.3. Thuốc giảm tĩnh mạch cửa
- Vasopressin, terlipressin, somastostatin. octrotide, vapreotide là các thuốc vận mạch
4.4. Ngoại khoa : chảy máu nặng phải mổ cấp cứu
4.5. Dự phòng hôn mê gan :
- Kháng sinh 5-7 ngày
- Lactulose uống hoặc thụt
4.6 Dự phòng chảy máu
4.6.1 . Đã xuát huyết
- Ngay khi ngừng chảy máu điều trị chẹn beta giao cảm không chọn lọc(propranolol) : Liều 20mg chia 2 lần /ngày tăng dần đến khi nhịp tim giảm 25% (đảm bảo trên 55-60)
- Thắt TM thực quản sau 14-21 ngày, thắt đến khi không còn khả năng thắt. 3-6 tháng nội soi kiểm tra lại
- Giãn TM vùng tâm vị liên tục vơi giãn TM thực quản : tiem Histoacryl tại búi tâm vị, thắt búi tại thực quản
4.6.2. Chưa XHTH
- Nội soi chưa thấy giãn TMTQ : xơ gan còn bù thì nội soi lại sau 3 năm, mất bù thì kiểm tra hàng năm.
- Giãn TMTQ độ I : chen beta không chọn lọc, nếu không thì kiểm tra lại 2 năm nếu xơ gan còn bù. Xơ gan mất bù thì kiểm tra lại hàng năm
- Giãn TMTQ độ II, III : chẹn beta không chọn lọc hoặc thắt TMTQ nếu có chống chỉ định với chẹn beta (thắt lại sau 14-21 ngày đến khi ko thắt được nữa, sau đó ktra lại sau 1-3 tháng rồi cứ 6th-1 năm nội soi kiểm tra lại
Nhận xét
Đăng nhận xét