HỘI CHỨNG LY GIẢI U

VIÊM TỤY CẤP

1. ĐẠI CƯƠNG

    Viêm tụy cấp là tổn thương lan tỏa nhu mô tuyến tụy cấp tính các mức độ nhẹ đến nặng và có thể gây tử vong. Về GPB chia làm hai loại là viêm tụy phù nề(80%) và viêm tụy hoại tử chảy máu.

VTC  hoạt hoá các IL, TNF -> hoạt hoá đ.ư viêm hệ thống -> tăng tính thấm thành mạch -> giảm thể tích tuần hoàn hiệu dụng -> suy đa tạng

=> phải bù dịch nhanh, nhiều trong 24-48h đầu

2. TRIỆU CHỨNG

2.1 Cơ năng

- Hoàn cảnh khởi phát : thường sau bữa ăn thịnh soạn, nhiều thịt, nhiều rượu. Sau cơn đau quặn gan do sỏi mật

- Tư thế giảm đau : gập người ra trước

- Đau bụng : Đau khu trú thượng vị, đột ngột, đau lan theo bờ sườn trái lan vòng ra sau lưng. Đau kiểu đau chói, đau đâm xuyên sâu. Tụy là tạng đặc nên đau liên tục không phải đau quạn. Tụy sau phúc mạc nên có cảm giác đau phía sau nhiều hơn trước. Chi phối thần kinh tụy xuất phát từ đốt tủy cũng chi phối da vùng lưng giữa hai xương bả vai, nên đau lưng do viêm tụy vẫn khu trú trong vùng tụy thì đau ở vùng giữa hai xương bả vai. Dịch viêm tụy thấm vào hậu cung mạc nối thì đau thượng vị nhiều, nếu tập trung sau tụy thì ấn sau lưng đau nhiều hơn ấn thượng vị. Dịch tụy có thể theo trọng lực đổ xuống hố châu trái hoặc phải gây tụ dịch có thể sờ thấy và gây đau hố chậu. Dịch chảy vào ổ bụng gây viêm phúc mạc, có thể gây tăng co bóp ruột non làm đau quặn.

 Có trường hợp đau ngực do dịch viêm tụy thấm ngược lên khoang màng phổi hay trung thất qua các khe động mạnh, thực quản,... khi bệnh nhân nằm nhiều.

- Nôn, buôn nôn : 85 % bệnh nhân viêm tụy cấp, sau nôn không giảm đau

2.2 Lâm sàng

- Toàn thân : 40% có nhịp tim nhanh, tụt huyết áp do viêm làm thoát dịch

- 60% sốt nhẹ, sốt cao có thể chỉ điểm viêm tụy hoại tử

- Thiếu máu : viêm tụy hoại tử thiếu máu nhiều

- Khám bụng : Bụng chướng hơi căng cứng, ấn đau khắp bụng. Có thể có PUTB, CUPM. Giai đoạn muộn có chướng hơi, cổ trướng. Dịch tụ khoang sau phúc mạc nhiều có thẻ sờ thấy trên lâm sàng.

- Ấn điểm sườn lưng bên trái đau (tụy nằm nh về bên trái)

- Viêm tụy cấp nặng gây liệt ruột, chướng hơi, bí trung đại tiện.

- Có thể có tràn dịch màng phổi môt hay hai bên, hay gặp bên trái. Vàng da ít gặp.

- Mảng xuât huyết trong viêm tụy chảy máu : bầm tím đen sau lưng nếu chảy máu vào sau phúc mạc, bầm tím cạnh sườn, quanh rốn(Cullen's sign) nếu chảy máu vào khoang phúc mạc,

2.2.1 Tiền sử

         Viêm tụy mạn, viêm tụy cấp tái phát, sử dụng rượu, sỏi đường mật ...

2.2.2. Cận lâm sàng

- Amylase hoặc lipase máu : có giá trị chẩn đoán khi tăng trên 3 lần. 

+ Lipase đặc hiệu hơn, nhưng tăng muộn hơn, và kéo dài hơn (14 ngày)

+ Amylase tăng sau 3-6h, đỉnh 24h, hết sau 2-3 ngày. Amylase tăng trong nhiều trường hợp ko phải VTC khác : ung thư tụy, viêm tụy mạn, viêm ruột thừa, viêm mủ vòi trứng, thủng tạng rỗng, ....

+ Amylase không tăng trong VTC khi : VTC đến quá sớm or quá muộn. VTC do tăng TG

- CTM : Bạch cầu tăng, hematocrit tăng, CRP tăng, TNF tăng vào ngày thứ 2

- Sinh hóa : ALT, bilirubin tăng trong viêm tụy do sỏi mật. TG tănmáuGiảm canxi máu

- Siêu âm : tụ dịch, nguyên nhân viêm tụy như sỏi, giãn đường mật,...

- CTVT có tiêm thuốc

2.3 Chẩn đoán 

2.3.1 Chẩn đoán xác định

Có 2 trong 3 triệu chứng (tiêu chuẩn Atlanta) : 1. Đau bụng kiểu tụy(bắt buộc) 2. Amylase hoặc lypase máu tăng > 3 lần, lypase tăng sau và trở lại bình thường sau. 3. Hình ảnh viêm tụy trên chẩn đoán hình ảnh siêu âm, CT.

2.3.2 Chẩn đoán mức độ

- Lâm sàng : mạch nhanh, huyết áp hạ <90 mmHg, biểu hiện suy hô hấp như nhịp thở >20 hoặc <12, spo2 <90% là các biểu hiện VTC nặng

- Bảng điểm đánh giá đáp ứng viêm hệ thống trong viêm tụy cấp SIRS cho phép dự báo viêm tụy cấp nặng 

 Khi SIRS có >= 2 yếu tố là tiên lượng viêm tụy cấp nặng

- Suy tạng theo hội nghị Atlanta

+ Sốc giảm thể tích, h.a <90 mmHg

+ PaO2 < 60 mmHg

+ Creatinine >2 mg/l sau khi bù dịch

+ Xuất huyết tiêu hóa > 500 ml/24h

   

   Có một trong các tiêu chuẩn là có suy tạng, 2 dấu hiệu trở lên là suy đa tạng

2.3.3. Chẩn đoán nguyên nhân 

 Làm siêu âm, điện giải đồ, mỡ máu

- Sỏi mật

- Rượu

Hai nguyên nhân này chiếm 80%

- Viêm trên nền viêm tụy mạn

- Khác : tăng triglycerid máu, tăng calci máu, ..... 

   Triglycerid máu > 11mmol/l mới gây viêm tụy cấp, nên khi có VTC xét nghiệm có triglycerid máu cao >11 thì nghĩ tới nguyên nhân này, >20 thì chắc chắn(chưa chắc đâu, có thể tăng do cô đặc máu)

   Canxi máu >3 mmol/l mới gây VTC, và khi VTC làm giảm canxi máu thì thường vẫn trên giói hạn bình thường

2.3.4. Chẩn đoán biến chứng

- Biên chứng tại chỗ

• Ổ tụ dịch (có thể khám trên lâm sàng như đau khu trú thượng vị, sau lưng, hai hố chậu,.. khi sờ có thể có cảm giác đầy của dịch tụ), hoại tử, nhiễm khuẩn tụy
• Nang giả tụy 4 tuần sau viêm tụy (do ổ tụ dịch tụy không được hấp thu hết, tạo vách hóa bao bọc lại tạo nang.
• Áp xe tụy(ngày 20, BN đột ngột sốt), dò ống tụy vào ổ bụng
• Tổn thương mạch máu, chảy máu

- Biến chứng toàn thân

• Suy đa tạng : Suy hô hấp, suy thận, suy tim
• Xuất huyết tiêu hóa
• ARDS (hội chứng suy hô hấp cấp)
• Đông máu rải rác lòng mạch

2.3.5 Chẩn đoán phân biệt

- Đau bụng cấp khác : Thủng tạng rỗng (dạ dày, tá tràng), thủng mặt sau dạ dày dịch tiêu hóa đổ vào hậu cung mạc nối rất dễ chẩn đoán nhầm vơi viêm tụy cấp. Sỏi mật, tắc ruột, nhồi máu cơ tim thành sau, phình động mạch chủ bụng,...

- Bệnh dạ dày tá tràng

- U tụy

- Đợt cấp viêm tụy mạn

@@ Tiến triển

- Tuần đầu nguy cơ mất dịch suy đa tạng, sang tùan thứ 2 thì nguy cơ lại là nhiễm trùng

- VTC  thể phù tốt hơn thể hoại tử. Thể hoại tử ko NT tiên lượng tốt hơn có NT

3. Điều trị

3. 1 Điều trị chung : nhịn ăn + bù dịch + giảm đau

- Nhịn ăn cho tới khi giảm đau, hết liệt ruột cơ năng, thường 24 - 48 h. Cho BN ăn sớm giảm nguy cơ NK

Thời điểm cho ăn :

( 1 )là khi BN hết liệt ruột cơ năng, nh nếu BN chưa hết viêm tụy thì có thể BN lại đau -> cho ăn qua sonde đặt ở hỗng tràng

(2) Bn hết đau bụng -> vẫn nên cho ăn qua sonde hỗng tràng

(3) khi BN thấy đói -> ăn qua miệng. Ban đầu cho ăn cháo đường, cháo muôi vài ngày-> cháo thịt 1 tuần -> ăn bth

- Sonde tá tràng (qua D2), hút dịch, lưu sonde đến khi đỡ nôn, đỡ chướng bụng : chỉ định khi có liệt ruột cơ năng, bênh nhân bụng chướng nhiều gây khó thở. Rút sonde khi bệnh nhân đỡ nôn, giảm trướng bụng

- Theo dõi các chỉ số sinh tồn mạch, huyết áp, spo2, nước tiểu, phong dấu hiệu trụy tim mạch, suy hô hấp

- Nuôi dưỡng tĩnh mạch hoặc đặt sonde cho thức ăn xuống tới tận ruột non. 

- Truyền nước muối, đường, đạm. Nếu có dấu hiệu tụt huyết áp thì truyền nước muối tốc độ nhanh để huyết động ổn định rồi duy trì 250-500 ml/giờ. Dựa vào huyết áp tĩnh mạch trung tâm để điều chỉnh

- Giảm đau : paracetamol truyền nếu đau vừa, nhẹ. không đỡ có thể dùng opioid 

 

- Kiểm soát đường máu

- Hạ Caxi máu : tiêm calci từ từ

- Tăng triglycetid : điều chỉnh lại khi viêm tụy ổn định, nếu tăng quá cao thì lọc huyết tương

- Kháng sinh : chỉ định cho VTC nặng, VTC hoại tử có nguy cơ nhiễm khuẩn phổi, đường niệu. Dùng kháng sinh thấm tốt vào tụy như metronidazol, quinolon, cephalosporin thế hệ 3, imipenem.

- PPI : ngừa viêm loét dạ dày tá tràng do stress

-Xác định nguyên nhân, biến chứng

3.2 Điều trị tích cực

- Chỉ định

Giảm oxy máu, tụt huyết áp không đáp ứng truyền dịch, suy thận (crea máu >176 mmol/l) 

Dấu hiệu nặng : BMI >30, vô niệu (<50ml/giờ), tim .120 ck/p

- Bùi phụ nước điện giải : ưu tiên Ringerlactat

- Lọc máu liên tục ( bỏ đi các cytokin)

- PT

3.3 Điều trị VTC hoại tử nhiễm khuẩn

- Chọc hút ổ hoại tử nuôi cấy.

- Chắc chăn nhiễm khuẩn thì dùng kháng sinh

G âm : carbapenem or fluoroquinolon + metronidazol or cephalospotrin + metronidarol (10-14 ngày)

G dương : vancomycin 3 tuần

- Phẫu thuật lấy ổ hoại tử và dẫn lưu hoặc dẫn lưu ổ hoại tử qua da

- Rò ống tụy -> phẫu thuật

3.4 Tụ dịch trong ổ bụng

- Dẫn lưu qua da, qua nội soi

3.5. Điều trị nguyên nhân

- Sỏi :ERCP hoặc mổ

- Giun : albedazol

- Tăng triglycerid máu : điều chỉnh mỡ máu, nếu nặng thì lọc máu