SUY THẬN CẤP
1. ĐỊNH NGHĨA
- Suy thận cấp (STC) là tình trạng giảm chức năng thận đột ngột và kéo dài vài giờ hoặc vài ngày, dẫn đến giảm mức lọc cầu thận, ứ đọng các sản phẩm chuyển hóa nito, điện giải, kiềm toan
- Chẩn đoán STC dựa trên tốc độ gia tăng nồng độ creatinin huyết thanh so với nồng độ creatinin nền của chính bệnh nhân đó
+ Tăng creatinin huyết thanh > 42,5 micromol/l trong 24h -48h so với creatinin nền nếu creatinin nền của bệnh nhân <221 micromol/l . Hoặc :
+ Tăng creatinin huyết thanh > 20% trong 24h -48h so với creatinin nền nếu creatinin nền của bệnh nhân >221 micromol/l
- Phân độ RIFLE để đánh giá mức độ suy thận cấp
- Trên thực tế lâm sàng do khó biết được creatinin nền của bệnh nhân nên STC được đặt ra khi tốc đọ gia tăng creatinin huyết thanh > 45 micromol/l trong 24h
2. DỊCH TỄ HỌC
- Thường gặp ở nhóm bệnh nhân nặng trong khoa hồi sức
- 50-75% suy thận cấp do nhiễm khuẩn
3. BỆNH SINH
5 yếu tố
- Khuếch tán trở lại dịch lọc do màng tế bào ống thận bị hủy hoại như ngộ độc
- Tắc ống thận do xác tế bào, sắc tố, sản phẩm protein : tan máu cấp
- Tăng áp lực ở tổ chức kẽ do phù nề : nhiễm khuẩn
- Giảm sút dòng máu hiệu dụng vỏ thận dẫn đến giảm mức lọc cầu thận : sốc, hội chứng gan thận, tắc mạch thận
- Thảy đổi tính thấm
4. TRIỆU CHỨNG
4.1 Lâm sàng
- Đa số khởi phát với thiểu niệu (< 500ml/24h), một số trường hợp vẫn >1l/24h
- Biểu hiện nguyên nhân gây STC
+ Nguyên nhân trước thận : thấy các triệu chứng mất nước
- Mạch nhanh, hạ HA tư thế, tụt HA
- Da, niêm khô, giảm độ chun giãn da, tĩnh mạch cổ xẹp
- Số lượng nước tiểu giảm
+ Nguyên nhân tại thận : sốc kéo dài, dùng thuốc độc thận, thuốc cản quang, tiêu cơ vân, tan máu
- Đái máu
- Đau vùng thắt lưng do sỏi
- Thiểu niệu, phù, tăng huyết áp
- Sốt, đau cơ, ngứa, nổi bản sẩn sau khi dùng thuốc
+ Nguyên nhân sau thận : tắc nghẽn đường niệu
- Cơn đau quặn thận
- Thận to ứ nước, ứ mủ
- Đau tức bàng quang, đái dắt, đái buôt
- Thiểu niệu hoặc vô niệu ( < 100 ml/ngày)
- Thăm trực tràng có thể thấy tuyến tiền liệt to, rối loạn tiểu tiện trước đó
Chức năng thận thường phục hồi nhanh sau khi giải quyết nguyên nhân
4.2 Cận lâm sàng
- Đều thấy ure, creatinin máu tăng dần
- Kali máu tăng dần nếu suy thận không can thiệp kịp thời
- Thiếu máu khi mất máu, tan máu
- Giảm calci máu đôi khi tăng calci máu, tăng phospho máu, nhiễm toan chuyển hóa,
* Một số XN gợi ý nguyên nhân
- Nước tiểu
+ Có ít hồng cầu, bạch cầu : suy thận do nguyên nhân trước thận : tắc động mạch thận, viêm mạch trước cầu thận, hội chứng tan máu có tăng ure máu, huyết khối vi mạch có phát ban và giảm tiểu cầu; nguyên nhân sau thận : sỏi thận, sỏi niệu quản
+ Có tinh thể do tăng urate máu cấp, ngộ độc Acyclovir, sulfonamides, thuốc cản quang
+ Trụ hạt : hoại tử ống thận cấp, gợi ý thiếu máu thận cấp, ngộ độc
+ Pro niệu vết hoặc âm tính gợi ý nguyên nhân trước thận hoặc sau thận. Protein niệu > 1g/ngày có hoặc không trụ hồng cầu gợi ý bệnh cầu thận
+ Trụ bạch cầu : nhiễm khuẩn nhu mô thận như viêm thận bể thận cấp, viêm cầu thận thể xuất tiết
+ Bach cầu ưa acid : viêm tổ chức kẽ thận dị ứng do kháng sinh, thuốc chống viêm không steroid, nghẽn mạch do xơ vữa mạch , một vài loại viêm cầu thận cấp
+ hemoglobin niệu, myoglobin niệu : tan máu, tiêu cơ vân
- Máu
+ Tăng nhanh kali, phosphat, uric acid máu, CK, creatinin tăng nhiều hơn ure gợi ý tiêu cơ vân
+ Thiếu máu nặng mà không có xuất huyết gợi ý tan máu, đa u tủy xương, bệnh vi mạch do huyết khối
+ Tăng bạch cầu ái toan gợi ý viêm thận kẽ do dị ứng
+ Tỷ lệ ure/creatinin máu bình thường 6/1-20/1, Khi tỷ lệ này tăng >40 nghĩ đến suy thận cấp do nguyên nhân trước thận, < 40 thì khả năng suy thận cấp do các nguyên nhân khác
+ Tỷ lệ ure/creatinin máu bình thường 6/1-20/1, Khi tỷ lệ này tăng >40 nghĩ đến suy thận cấp do nguyên nhân trước thận, < 40 thì khả năng suy thận cấp do các nguyên nhân khác
+ Tỷ lệ ure niệu/ ure máu >10 nghĩ đến suy thận cấp chức năng, và < 10 khả năng suy thận cấp thực tổn
- CĐHA
+ XQ hệ tiết niệu có thể phát hiện sỏi
+ SÂ : xác định kích thước thận, loại trừ nguyên nhân tắc nghẽn
+ Doppler mạch : xác định nguyên nhân STC là do mạch máu
+ CT
- Sinh thiết : chỉ định trong STC do bệnh cầu thận, nghi ngờ có bệnh hệ thống gây tổn thương thận thứ phát
4.3 Diễn biến lâm sàng : 4 giai đoạn
4.3.1. Khởi phát
- Giai đoạn tấn công, trong vòng 24h, có số lượng nước tiểu giảm, bệnh nhân ngộ độc có thể vô niệu ngay. Can thiệp kip thời có thể tránh chuyển sang giai đoạn 2
4.3.2. Giai đoạn đái ít, vô niệu
- Vô niệu có thể diễn biến từ từ, tiểu ít dần rồi vô niệu, hoặc cũng có thể đột ngột. Trung bình 7-14 ngày BN đái trở lại
- Có thê có phù, ure,creatinin tăng nhanh, tăng Kali máu, toan chuyển hóa, acid uric máu tăng, HC ure máu cao
4.3.3. Giai đoạn đái trở lại
- Kéo dài trung bình 5-7 ngày
- Tiểu bắt đàu 200-300 ml/ngày rồi có thể 4-5 l/ngày
- Vẫn có nguy cơ cao tăng ure, creatinin máu, đái nhiều làm mất nước mất điện giải gây hạ kali, natri máu
4.3.4. Giai đoạn hồi phục
- Trung bình khoảng 4 tuần
- Các rối loạn sinh hóa dần trở lại bình thường. Mức lọc cầu thận hồi phục sau 2 tháng, khả năng cô đặc hàng năm mới hồi phục
5. CHẨN ĐOÁN
5.1 Chẩn đoán xác định
- Có nguyên nhân gây STC như uống mật cá trắm, ngộ độc kim loại nặng, viềm cầu thận cấp, ỉa chảy mất nước,...
- Xuất hiện vô niệu, thiểu niệu
- Ure, creatinin máu tăng nhanh ( creatinin tăng > 45micromol/l trong 24h)
- Kali máu tăng dần
- Rối loạn kiềm toan, thường nhiễm toan
- Trải qua 4 giai đoạn của suy thận cấp
5.2 Chẩn đoán phân biệt
5.2.1. Tăng ceatinin hoặc ure máu không có STC
- Tăng ure máu
+ Tăng protein vào cơ thể qua ăn uống, truyền aa
+ Xuất huyết đường tiêu hóa : do máu xuống ruột bị các vi khuẩn chuyển hóa tạo NH3 bị hấp thu làm tăng ure máu
+ Tăng giáng hóa
+ Dùng corticoids : tăng thoái hóa protein ở các tế bào trừ gan
+ Dùng tetracyclin :
- Tăng nồng độ creatinin
+ Tăng giải phóng từ cơ : tiêu cơ
+ Giảm bài tiết ống thận do dùng cimetidin, trimethoprim
5.2.2. STC và đợt cấp suy thận mạn
- Suy thận mạn
+ Tiền sử
+ Creatinin, ure máu tăng từ trước
+ Thiếu máu tương ứng mức độ suy thận, thiếu máu trong suy thận là thiếu máu hồng cầu bình thường, số lượng hồng cầu lưới không tăng
+ Có thể có tình trạng cường cận giáp thứ phát PTH tăng cao, Ca máu thấp. phospho máu cao.
+ Tăng huyết áp : biểu hiện của tăng huyết áp lâu dài làm suy tim trái, dày thất trái, lệch trục tim trên điện tâm đồ. Soi đáy mắt có phù võng mạc, phù hoàng điểm
+ Có thể có suy tim trái : khó thở khi nằm, khó thở kịch phát về đêm, cơn hen tim, phù phổi cấp
+ SA có thể thấy hai thận teo nhỏ ( dọc < 10cm là giảm kích thước, < 8 cm là chắc chắn thận teo), nhu mô thân tăng độ cản âm so với gan, lách do viêm cầu thận mạn
- Đợt cấp suy thận mạn
+ Có nguyên nhân làm nặng thêm mức độ suy thận như dùng thuốc độc với thận, thuốc nam không rõ nguôn gốc, mất nước do nôn, ỉa chày, nhiễm trùng
+ Suy thận nặng nhưng thiếu máu không nặng
+ SA thấu kích thước và như mô thận không tương xứng với mức độ suy thận
+ Loại các nguyên nhân gây suy thận thì mức độ suy thận sẽ giảm nhưng không bao giờ trở về bình thường
5.3 Phân biệt STC chức năng và thực thể
5.4 Chẩn đoán nguyên nhân
- Nhóm nguyên nhân trước thận:
+ Gồm các nguyên nhân gây sốc: sốc giảm thể tích (mất nước, mất máu), sốc tim, sốc nhiễm khuẩn,
sốc quá mẫn, ...
+ Các nguyên nhân gây giảm khối lượng tuần hoàn khác: giảm áp lực keo trong hội chứng thận hư,
xơ gan mất bù, thiểu dưỡng.
- Nhóm nguyên nhân tại thận.
+ Các bệnh lí cầu thận cấp: nguyên phát hoặc thứ phát, đái máu hồng cầu méo mó, protein niệu > 1g/l
+ Hoại tử ống thận cấp: là nguyên nhân hay gặp nhất - tác nhân gây bệnh có thể là thiếu tưới máu kéo
dài do sốc, các thuốc, hoá chất độc với thận, tan máu cấp tính, tiêu cơ vân cấp, ngộ độc mật cá trắm,.... Tổn thương ống thận có thể có các trụ niệu
+ Viêm kẽ thận cấp tính:
- Nhóm nguyên nhân sau thận:
+ Các nguyên nhân tắc nghẽn sau thận đột ngột: sỏi, u...
+ Có các TC đường tiểu dưới : HC kích thích, hội chứng tắc nghẽn, có thể thấy sỏi trên CDHA
- Chỉ định sinh thiết thận ở các BN có VCT không rõ nguyên nhân
5.5 Chẩn đoán biến chứng
- Giai đoạn thiểu niệu, vô niệu :
6. MỘT SỐ THỂ LÂM SÀNG
6.1 STC liên quan thài kỳ và sinh đẻ
?????
6.2 STC do hc gan thận
- Do co mạch và giảm tưới máu thận
- Ure và creatinin không tăng quá nhiều dù có suy thận nặng vì bị giảm sản xuất do suy gan
- Không bao giờ có protein niệu
6.3 Hội chứng thận phổi
6.4 Suy thận do tiêu cơ vân
6.5 Suy thận do HCTH
6.6 Suy thận do thuốc cản quang
7. ĐIỀU TRỊ
7.1 Nguyên tắc điều trị
- Nhanh chóng loại bỏ các nguyên nhân,
- Cố gắng khôi phục số lượng nước tiểu
- Điều trị bảo tồn : cân bằng nước, điện giải, nito vào và ra, dinh dưỡng hợp lý, theo dõi, phát hiện xử lý các biến chứng
- Điều trị phù hợp với từng giai đoạn bệnh
7.2 Điều trị cụ thể
7.2.1 Suy thận trước thận
- Bù đủ thể tích tuần hoàn càng sớm càng tốt. Duy trì áp lực TMTT 8-10 cm nước, huyết áp trung bình động mạch 80 mmHg và không hạ khi thay đổi tư thế, mạch giảm đi
- Điều trị nguyên nhân, chú ý các yếu tô nguy cơ làm nặng thêm như tuổi cao, DTD, đang mất dịch, nhiễm khuẩn
7.2.2. STC sau thận
- Loại bỏ tắc nghẽn : đặt xông tiểu nếu có cầu bàng quang, xem xet phẫu thuật nếu tắc đường niệu trên
- Có thể dẫn lưu bể thận/ bàng quang tạm thời
- Nếu bệnh nhân đái nhiề sau khi loại bỏ nguyên nhân làm mất điện giải cần bù nước điện giải
7.2.3. STC tại thận
7.2.3.1. Giai đoạn tấn công
- Loại bỏ nguyên nhân
- Bù dịch đủ, thuốc vận mạch nếu có chỉ định. Bài niệu cưỡng bức bằng Furosemid, tiểu càng nhiều càng tốt. Với bỏng, tiêu cơ vân duy trì nươc tiểu > 200 ml/giờ
- Theo dõi sát điển giải đồ
7.2.3.4.Giai đoạn phục hồi
- Tăng protid khẩu phần ăn, đảm bảo đủ calo và vitamin
- Trung bình sau 4 tuần điều trị chức năng thận băt đầu hồi phục, Bn có thể xuất viện, kiểm tra định kỳ hàng tháng (ĐẾN BAO GIỜ ???????
- Tiếp tục điều trị nguyên nhân
7.3 Một số phương pháp điều trị thay thế thận trong suy thận
- Lọc máu liên tục : STC do ngộ đọc có huyết động không ổn định, tăng dị hóa nhiều
- Lọc máu ngắt quãng hàng ngày : thay thế lọc máu liên tục khi có huyết động tương đối ổn định
- Lọc máu ngắt quãng thường quy : BN không có rối loạn huyết động, chuẩn bị các phẫu thuật loại bỏ nguyên nhân suy thận
- Lọc màng bụng cấp : STC do ngộ độc, huyết không ổn định, suy tim nặng, nhất tại cơ sở không có đk lọc máu
- Siêu lọc chậm : Bn nhân thừa dịch mà không có rối loạn chuyển hóa nhiều
- Lọc huyết tương : BN có nhiêm trùng, nhiễm độc, bệnh tự miễn gây STC
7.4 Dinh dưỡng
- Ưu tiên đương miệng
- Năng lượng cơ bản : 30-35kcal/kg/ngày. tăng 130% khi có NK, suy đa tạng
- Bổ sung vitamin tan, a.folic, calci, magie
- Thêm lipid, acid béo thiết yếu như omega 3
- Hạn chế muối 2-4g na/ngày tính cả trong dịch truyền
- Lọc máu thì không cần hạn chế dinh dưỡng
8. TIÊN LƯỢNG
9. DỰ PHÒNG
- Hạn chế tối đa các thuốc gây độc cho thận. Khi cho thuốc cần theo dõi chức năng thận.
- Duy trì đù thể tích tuần hoàn, gây tăng bài niệu khi có nguy cơ cao của suy thận cấp: sau phẫu
thuật, sau chụp Xquang có tiêm thuốc cản quang,...
- Giải quyết sớm các nguyên nhân gây tắc nghẽn đường niệu.
- Hồi tích cực cho bệnh nhân chấn thương, bù dịch sớm
+ XQ hệ tiết niệu có thể phát hiện sỏi
+ SÂ : xác định kích thước thận, loại trừ nguyên nhân tắc nghẽn
+ Doppler mạch : xác định nguyên nhân STC là do mạch máu
+ CT
- Sinh thiết : chỉ định trong STC do bệnh cầu thận, nghi ngờ có bệnh hệ thống gây tổn thương thận thứ phát
4.3 Diễn biến lâm sàng : 4 giai đoạn
4.3.1. Khởi phát
- Giai đoạn tấn công, trong vòng 24h, có số lượng nước tiểu giảm, bệnh nhân ngộ độc có thể vô niệu ngay. Can thiệp kip thời có thể tránh chuyển sang giai đoạn 2
4.3.2. Giai đoạn đái ít, vô niệu
- Vô niệu có thể diễn biến từ từ, tiểu ít dần rồi vô niệu, hoặc cũng có thể đột ngột. Trung bình 7-14 ngày BN đái trở lại
- Có thê có phù, ure,creatinin tăng nhanh, tăng Kali máu, toan chuyển hóa, acid uric máu tăng, HC ure máu cao
4.3.3. Giai đoạn đái trở lại
- Kéo dài trung bình 5-7 ngày
- Tiểu bắt đàu 200-300 ml/ngày rồi có thể 4-5 l/ngày
- Vẫn có nguy cơ cao tăng ure, creatinin máu, đái nhiều làm mất nước mất điện giải gây hạ kali, natri máu
4.3.4. Giai đoạn hồi phục
- Trung bình khoảng 4 tuần
- Các rối loạn sinh hóa dần trở lại bình thường. Mức lọc cầu thận hồi phục sau 2 tháng, khả năng cô đặc hàng năm mới hồi phục
5. CHẨN ĐOÁN
5.1 Chẩn đoán xác định
- Có nguyên nhân gây STC như uống mật cá trắm, ngộ độc kim loại nặng, viềm cầu thận cấp, ỉa chảy mất nước,...
- Xuất hiện vô niệu, thiểu niệu
- Ure, creatinin máu tăng nhanh ( creatinin tăng > 45micromol/l trong 24h)
- Kali máu tăng dần
- Rối loạn kiềm toan, thường nhiễm toan
- Trải qua 4 giai đoạn của suy thận cấp
5.2 Chẩn đoán phân biệt
5.2.1. Tăng ceatinin hoặc ure máu không có STC
- Tăng ure máu
+ Tăng protein vào cơ thể qua ăn uống, truyền aa
+ Xuất huyết đường tiêu hóa : do máu xuống ruột bị các vi khuẩn chuyển hóa tạo NH3 bị hấp thu làm tăng ure máu
+ Tăng giáng hóa
+ Dùng corticoids : tăng thoái hóa protein ở các tế bào trừ gan
+ Dùng tetracyclin :
- Tăng nồng độ creatinin
+ Tăng giải phóng từ cơ : tiêu cơ
+ Giảm bài tiết ống thận do dùng cimetidin, trimethoprim
5.2.2. STC và đợt cấp suy thận mạn
- Suy thận mạn
+ Tiền sử
+ Creatinin, ure máu tăng từ trước
+ Thiếu máu tương ứng mức độ suy thận, thiếu máu trong suy thận là thiếu máu hồng cầu bình thường, số lượng hồng cầu lưới không tăng
+ Có thể có tình trạng cường cận giáp thứ phát PTH tăng cao, Ca máu thấp. phospho máu cao.
+ Tăng huyết áp : biểu hiện của tăng huyết áp lâu dài làm suy tim trái, dày thất trái, lệch trục tim trên điện tâm đồ. Soi đáy mắt có phù võng mạc, phù hoàng điểm
+ Có thể có suy tim trái : khó thở khi nằm, khó thở kịch phát về đêm, cơn hen tim, phù phổi cấp
+ SA có thể thấy hai thận teo nhỏ ( dọc < 10cm là giảm kích thước, < 8 cm là chắc chắn thận teo), nhu mô thân tăng độ cản âm so với gan, lách do viêm cầu thận mạn
- Đợt cấp suy thận mạn
+ Có nguyên nhân làm nặng thêm mức độ suy thận như dùng thuốc độc với thận, thuốc nam không rõ nguôn gốc, mất nước do nôn, ỉa chày, nhiễm trùng
+ Suy thận nặng nhưng thiếu máu không nặng
+ SA thấu kích thước và như mô thận không tương xứng với mức độ suy thận
+ Loại các nguyên nhân gây suy thận thì mức độ suy thận sẽ giảm nhưng không bao giờ trở về bình thường
5.3 Phân biệt STC chức năng và thực thể
5.4 Chẩn đoán nguyên nhân
- Nhóm nguyên nhân trước thận:
+ Gồm các nguyên nhân gây sốc: sốc giảm thể tích (mất nước, mất máu), sốc tim, sốc nhiễm khuẩn,
sốc quá mẫn, ...
+ Các nguyên nhân gây giảm khối lượng tuần hoàn khác: giảm áp lực keo trong hội chứng thận hư,
xơ gan mất bù, thiểu dưỡng.
- Nhóm nguyên nhân tại thận.
+ Các bệnh lí cầu thận cấp: nguyên phát hoặc thứ phát, đái máu hồng cầu méo mó, protein niệu > 1g/l
+ Hoại tử ống thận cấp: là nguyên nhân hay gặp nhất - tác nhân gây bệnh có thể là thiếu tưới máu kéo
dài do sốc, các thuốc, hoá chất độc với thận, tan máu cấp tính, tiêu cơ vân cấp, ngộ độc mật cá trắm,.... Tổn thương ống thận có thể có các trụ niệu
+ Viêm kẽ thận cấp tính:
- Do nhiễm trùng (nhiễm trùng huyết, viêm thận-bể thận cấp,...).
- Do một số nguyên nhân khác: thuốc giảm đau, thuốc chống co giật...
- Tổn thương kẽ thận có thể có các tinh thể lắng đọng tại kẽ thận
- Cryoglobulin huyết.
- Tắc mạch thận.
- Bệnh Wegner...
- Nhóm nguyên nhân sau thận:
+ Các nguyên nhân tắc nghẽn sau thận đột ngột: sỏi, u...
+ Có các TC đường tiểu dưới : HC kích thích, hội chứng tắc nghẽn, có thể thấy sỏi trên CDHA
- Chỉ định sinh thiết thận ở các BN có VCT không rõ nguyên nhân
5.5 Chẩn đoán biến chứng
- Giai đoạn thiểu niệu, vô niệu :
- Thưa dịch, tăng HA có thể gây phù phổi, suy tim, phù não, ...
- RL điện giải : tăng kali máu gây rối loạn nhịp tim
- Toan chuyển hóa
- HC ure máu cao, tăng ure máu vẫn có thể gặp trong giai đoạn đái trở lại
- Tăng acid uric máu
- Giai đoạn đái trở lại :
- Đái nhiều có thể gây mất nước, RL điện giải : giảm na,kali máu
- Giai đoạn hồi phục : cầu thận thường hồi phục nhanh ( 1-2 tháng) so với ống thận (hàng năm) nên BN sau suy thận cấp có giảm chức năng cô đặc máu nên BN dễ có đa niệu
- Tiêu hóa : viêm loét dạ dày ruột, viêm tụy cấp, xuất huyết tiêu hóa
6. MỘT SỐ THỂ LÂM SÀNG
6.1 STC liên quan thài kỳ và sinh đẻ
?????
6.2 STC do hc gan thận
- Do co mạch và giảm tưới máu thận
- Ure và creatinin không tăng quá nhiều dù có suy thận nặng vì bị giảm sản xuất do suy gan
- Không bao giờ có protein niệu
6.3 Hội chứng thận phổi
6.4 Suy thận do tiêu cơ vân
6.5 Suy thận do HCTH
6.6 Suy thận do thuốc cản quang
7. ĐIỀU TRỊ
7.1 Nguyên tắc điều trị
- Nhanh chóng loại bỏ các nguyên nhân,
- Cố gắng khôi phục số lượng nước tiểu
- Điều trị bảo tồn : cân bằng nước, điện giải, nito vào và ra, dinh dưỡng hợp lý, theo dõi, phát hiện xử lý các biến chứng
- Điều trị phù hợp với từng giai đoạn bệnh
7.2 Điều trị cụ thể
7.2.1 Suy thận trước thận
- Bù đủ thể tích tuần hoàn càng sớm càng tốt. Duy trì áp lực TMTT 8-10 cm nước, huyết áp trung bình động mạch 80 mmHg và không hạ khi thay đổi tư thế, mạch giảm đi
- Điều trị nguyên nhân, chú ý các yếu tô nguy cơ làm nặng thêm như tuổi cao, DTD, đang mất dịch, nhiễm khuẩn
7.2.2. STC sau thận
- Loại bỏ tắc nghẽn : đặt xông tiểu nếu có cầu bàng quang, xem xet phẫu thuật nếu tắc đường niệu trên
- Có thể dẫn lưu bể thận/ bàng quang tạm thời
- Nếu bệnh nhân đái nhiề sau khi loại bỏ nguyên nhân làm mất điện giải cần bù nước điện giải
7.2.3. STC tại thận
7.2.3.1. Giai đoạn tấn công
- Loại bỏ nguyên nhân
- Bù dịch đủ, thuốc vận mạch nếu có chỉ định. Bài niệu cưỡng bức bằng Furosemid, tiểu càng nhiều càng tốt. Với bỏng, tiêu cơ vân duy trì nươc tiểu > 200 ml/giờ
- Furosemid : time TM 10 ống x 20mg/ống ba lần cách nhau 1 giờ hoặc truyền TM 40-50 mg/giờ. Liều 500-1000 mg không đap ứng -> lọc máu. CCĐ khi đang có giảm huyết áp, giảm tưới máu thận, giảm thể tích tuần hoàn, không đáp ứng nhất là vô niệu thì dừng thuốc ngay
- Manitol khi vô niệu hoàn toàn. Có lợi với STC sau ghép thận, tiêu cơ vân
- Thuốc giãn mạch thận : ANP, Dopamin, Vasopressin
7.2.3.2. Giai đoạn đái ít vô niệu
- Phát hiện điều trị sớm biến chứng
- Kiểm soát cân bằng nước điện giải, kiềm toan : theo dõi cân nặng, nước vào ra, mạch, huyết áp. Hạn chế nước, ăn nhạt
- Dịch truyền : dịch cao phân tử. HA không nên cần dùng thuốc vận mạch, noradrenalin tốt cả HA và tưới máu thận, tăng mức lọc cầu thận, tăng nước tiểu
- Lợi tiểu : như trên
- Toan chuyển hóa : pH <7,2 -> truyền TM NaHCO3, pH < 7,1 cần lọc máu
- Tăng HA : chẹn kênh calci (giãn mạch, giãn cơ trơn, giảm nhịp tim, không làm giảm tưới máu thận)
- Tặng kali máu
- Hạn chế kali :rau quả nhiều kali, thuốc, dịch truyền chứa kali
- Loại bỏ ổ hoại tử, chống nhiễm khuẩn :
- Ngay khi biểu hiện rối loạn tim mạch năng : tiêm tm chậm 0,5-2 g calci trong 5-10 phút, có thể tim nhắc lại sau 30p/1 lần
- Glucose ưu trương 250-300 ml + insulin 10-20 IU truyền tm, tác dụng sau 20-30 p làm giảm K máu 0,5-1,5 mmol/l
- Truyền NaHCO3 giúp cải thiện tình trạng toan máu, Kali không đi từ trong ra ngoài tế bào (WHY?????)
- Resin trao đổi ion : polystyrene sulfonate (Kayexalate) hoặc resin calcio, cứ 15 g uống phối hợp sorbitol giảm 0,5 mmol/l
- Dùng lợi tiểu khi BN còn tiểu được, không tắc đường niệu, không giảm thể tích tuần hoàn
- Lọc máu nếu không đáp ứng
- Chỉ định lọc máu sớm khi có 1 trong các dấu hiệu
- Quá tải tuần hoàn, đe dọa phù phổi cấp ( XÁC ĐỊNH NHƯ THẾ NÀO??????
- Kali máu > 6,5 mmol/l, biến đổi điện tim
- Toan chuyển hóa pH ,< 7,2 ( Ở TRÊN GHI LÀ 7,1 THEO CÁI NÀO ?????
- Giảm natri máu < 120 mmol/l ( do pha loãng)
- Viêm màng ngoài tim
- Biểu hiện thần kinh : lú lẫn, co giật, hôn mê
- Xuất huyết trầm trọng do ure máu cao :
- HC ure máu cao có biểu hiện lâm sàng
- Thiểu niệu không đáp ứng lợi tiểu
7.2.3.3 Giai đoạn đái trở lại
- Đong nước tiểu 24h
- Tiếp tục hạn chế protid thức ăn đên skhi ure máu giảm < 10 mmol/l
- Chỉ cho ăn rau quả nếu không còn nguy cơ tăng kali máu
- Nước tiểu > 3l/24h : bù dịch đườn tĩnh mạch, lượng dịch bù phụ thuộc lượng nước tiểu
- Nước tiểu < 3l/24h : uống oserol 2-2,5 l/24h
- Sau 5-7 ngày vẫn đái nhiều nên hạn chế dịch truyền và uống, thơ dõi lượng nước biểu vì có thể chức năng cô đặc bắt đầu hồi phục
- Theo dõi sát điển giải đồ
7.2.3.4.Giai đoạn phục hồi
- Tăng protid khẩu phần ăn, đảm bảo đủ calo và vitamin
- Trung bình sau 4 tuần điều trị chức năng thận băt đầu hồi phục, Bn có thể xuất viện, kiểm tra định kỳ hàng tháng (ĐẾN BAO GIỜ ???????
- Tiếp tục điều trị nguyên nhân
7.3 Một số phương pháp điều trị thay thế thận trong suy thận
- Lọc máu liên tục : STC do ngộ đọc có huyết động không ổn định, tăng dị hóa nhiều
- Lọc máu ngắt quãng hàng ngày : thay thế lọc máu liên tục khi có huyết động tương đối ổn định
- Lọc máu ngắt quãng thường quy : BN không có rối loạn huyết động, chuẩn bị các phẫu thuật loại bỏ nguyên nhân suy thận
- Lọc màng bụng cấp : STC do ngộ độc, huyết không ổn định, suy tim nặng, nhất tại cơ sở không có đk lọc máu
- Siêu lọc chậm : Bn nhân thừa dịch mà không có rối loạn chuyển hóa nhiều
- Lọc huyết tương : BN có nhiêm trùng, nhiễm độc, bệnh tự miễn gây STC
7.4 Dinh dưỡng
- Ưu tiên đương miệng
- Năng lượng cơ bản : 30-35kcal/kg/ngày. tăng 130% khi có NK, suy đa tạng
- Bổ sung vitamin tan, a.folic, calci, magie
- Thêm lipid, acid béo thiết yếu như omega 3
- Hạn chế muối 2-4g na/ngày tính cả trong dịch truyền
- Lọc máu thì không cần hạn chế dinh dưỡng
8. TIÊN LƯỢNG
9. DỰ PHÒNG
- Hạn chế tối đa các thuốc gây độc cho thận. Khi cho thuốc cần theo dõi chức năng thận.
- Duy trì đù thể tích tuần hoàn, gây tăng bài niệu khi có nguy cơ cao của suy thận cấp: sau phẫu
thuật, sau chụp Xquang có tiêm thuốc cản quang,...
- Giải quyết sớm các nguyên nhân gây tắc nghẽn đường niệu.
- Hồi tích cực cho bệnh nhân chấn thương, bù dịch sớm
Nhận xét
Đăng nhận xét