HỘI CHỨNG LY GIẢI U

CĐHA CƠ XƯƠNG KHỚP

1. GIẢI PHẪU X QUANG BÌNH THƯỜNG

2. TRIỆU CHỨNG X-QUANG CƠ BẢN

2.1 Tổn thương xương

2.1.1 Thay đổi cấu trúc xương

a) Loãng xương

- Mật độ xương giảm

- Vỏ xương mỏng

- Thớ xương xốp thưa (mạng lưới xương xốp thưa rõ)

- Nguyên nhân

+ Loãng xương lan tỏa : gặp ở tất cả các xương của cơ thể hoặc một vùng giải phẫu rộng lớn

• Rl chuyển hóa : còi xương, nhuyễn xương, cường cận giáp
• Thiếu calci, phospho,...
• Bất động lâu ngày, loạn dưỡng hc sudeck

+ Loãng xương khu trú : ổ loãng xương nằm giữa cấu trúc xương bình thường có ranh giới cơ thể rõ (viêm) hay mờ (u xương, loạn dưỡng)

b) Tiêu xương

- Mất cấu trúc xương tại một vùng do u phá hủy, tăng áp lực thứ phát, tăng hoạt động tế bào hủy xương

- Phân loại Lodwick : không đặc hiệu nhưng xác định mức độ tiến triển

3 loại

+ Loại bản đồ ( type I) : có bờ tròn hoặc thùy múi dạng bản đồ

• IA : bờ rõ, có viền đặc xương (viền càng dày u càng ít phát triển) -> Lành tính (viêm có viền đặc xương mỏng, u lành có viền đặc xương dày) (hình A)
• IB : bờ rõ, không viền đặc xương -> phát triển trung bình -> viêm, lành hoặc ác tính (hình B)
• IC : bờ mờ -> phát triển nhanh, xâm lấn -> ác tính hoặc viêm

+ Loại mọt găm (type II)

• Dạng nhiều ổ hình tròn, oval, bờ nham nhở có thể nối với nhau tạo thành các mảng mờ bờ mờ

-> tổn thương xâm lấn -> viêm hoặc ác tính, có thể lành tính (EG- u hạt ái toan một dang u tổ chức bào X)

+ Loại dạng thấm (type III)

    -> u xương ác tính, viêm, một số lành tính gây hấp thu xương nhanh (loạn dưỡng, cường giáp)

+ Phối hợp các type

• Phối hợp II, III thường gặp, đôi khi khó phân biệt 2 type -> gợi ý tiến triển
• Type IC đôi khi kèm II, III ở ngoại vi -> tiến triển
• II, III xuất hiện ở ngoại vi IB gọi ý sự phát triển tổn thương chuyển dạng ác tính, tăng bậc ác tính
• IA không bao giờ đi kèm các type khác, luôn là lành tính, tiến triển chậm

=> Ngoài IA chắc chắn là lành tính, các nhóm khác không đặc hiệu (viêm, lành, ác) mà chỉ đánh giá mức độ tiến triển nên chỉ theo dõi với type IA trong khi các type khác cần làm thêm thăm khám khác

• IB : trung bình
• IC, II, III : tiến triển
• II,III khó phân biệt nhưng không cần thiết phải phân biệt, chỉ cần nghĩ đến ác tính chó đến khi được chứng minh

c) Đặc xương : tăng mật độ xương, vỏ xương dày, thớ xương sát nhau. Khu trú có ranh giới rõ ràng như u, viêm, chấn thương, hoặc Lan tỏa ở nhiều xương trong bệnh xương hóa đá, ngộ độc,..

- 3 cơ chế độc lập hoặc phối hợp gây đặc xương khu trú : 1) phản ứng xương lành do kích thích của tiêu xương tổn thương bao quanh ổ tiêu xương. 2) Ma trận xương trong u lành hay ác. 3) Hoại tử xương gặp trong nhồi máu hoặc mảnh xương chết trong viêm xương tủy

- Hình thái hỗn hợp tiêu xương và đặc xương hoặc xen kẽ với các mảng tiêu xương và đặc xương khi tổn thương tiến triển hay gặp trong u sarcoma ác tính, viêm xương tủy tiến triển

d) Phản ứng màng xương

- Phản ứng màng xương liên tục

+ Vỏ bình thương : tạo xương dưới màng xương, mặt ngoài vỏ xương

• Thể đặc : phát triển rất chậm, lành tình
• 
  
• 
• 
  
• Thể một lá: tiến triển trung bình

• Thể vỏ hành : tiến triển nhanh
• Thể tua gai : tiến triển nhanh thương gặp trong u ác tính nguyên phát

+ Phá vỡ vơ xương

• Vỏ xương mỏng : u lành câm lấn, tiến triển trung bình

• Vỏ dày : u phát triển chậm, lành tính

- Phản ứng màng xương mất liên tục

+ Góc Codman (cựa màng xương): tiến triển nhanh, chỉ gặp u ác

+ Mất liên tục gai xương : ác tính phát triển mạnh

Tổng kết 

e) Mảng xương chết : mảnh xương nằm trong vùng tiêu xương, bọc bởi một viền sáng biệt lập với xung quanh, mật độ mảng xương cao hơn xương lành, hay gặp trong viêm xương

f) Ma trận của u

- Ma trận xương

+ Dạng kính mờ 

+ Dạng đám mây

+ Dạng ngà

- Ma trận sụn

+ Các chấm hạt dàng chìm tăng kích thước so với phim trước, hình cung và hình vòng

Tóm lại cần nhớ BẢNG PHÂN BIỆT TỔN THƯƠNG LÀNH TÍNH VÀ TIẾN TRIỂN

2.1.2 Thay đổi hình dạng xương

a) Phì đại xương

b) Mỏng xương

c) Cong xương

2.2. Tổn thương khớp

2.2.1 Hẹp khe khớp

- Chụp tư thế chịu lực

• Hẹp toàn bộ : hẹp đều cả vùng tỳ đè và vùng không tỳ đè -> viêm khớp
• Hẹp khu trú : hẹp ở vị trí chịu lực -> thoái hóa 

2.2.2 Rộng khe khớp

- Hình ảnh giãn rộng khoảng cách hai đầu xương

• Tràn dịch khớp
• Phì đại sụn khớp ( bệnh to viễn cực)
• Trật khớp
• Đứt dây chằng

2.2.3 Hình khuyết xương

- Khuyết xương dưới sụn : nằm ngya dưới mặt khớp do tiêu xương trong viêm khớp, thoái hóa khớp, thoát vị đĩa đệm

- Khuyết xương bờ khớp : ở vị trí bám của bao khớp vào xương do tiêu xương trong bệnh phì đại bao hoạt dịch khớp, viêm mạn tính bao hoạt dịch

2.2.4. Mỏ xương

- Hình ảnh vôi hóa cấu trúc bao khớp ở vị trí bám của các gân vào xương trong bệnh thoái hóa khớp

- Phân biệt với cầu xương : vôi hóa nối liền hai bờ khớp trong bệnh viêm gây dính khớp

2.2.5 Vôi hóa

- Vôi hóa sụn khớp

- Vôi hóa bao hoạt dịch

- Vôi hóa cạnh khớp

3. U XƯƠNG

3.1 Nguyên tắc chẩn đoán

Phải xét được 3 đặc điểm

- Tuổi :tre em, trên hay dưới 30 tuổi, dựa vào đặc điểm dịch tễ

- Vị trí

- Đặc điểm tổn thương : tiêu xương, đặc xương, phản ứng màng xương,...

Ngoài ra dựa thêm vào lâm sàng, số lượng (đơn ổ, đa ổ) để chấn đoán có u hay không? Lành hay ác hay không rõ ràng? Tiến triển hay không?

* Về vị trí 

- Xác định xương dài hay xương ngắn, xương xốp

- Vị trí trong xương : 

+ Với xương dài cần biết tổn thương ở chỏm xương, cổ xương, thân xương hay hỗn hợp

+ Xác định vị trí theo chiều ngang : trong xương xốp, trong vỏ xương, cạnh vỏ, trung tâm hay lệch trục

+ Phân biệt tổn thương trong vỏ và trong ống tủy : Nếu làm mỏng vỏ xương là trong ống tủy, nếu làm dày vỏ xương là trong vỏ

3.2. Một số u xương lành tính

* U sụn (Chondroma, nếu nằm trong ống tủy xương dài thì là enchodroma)

- Tuổi : thường 10-30 tuổi

- Vị trí : 

+ Đốt ngón tay, chân (40-50%)

+ Xương đùi, xương cánh tay (cổ xương, trung tâm)

- Đặc điểm :

+ Khuyết xương bờ đều, viền đặc xương, trong có chấm vôi hóa, có dấu hiệu thổi vỏ

+ MRI : bờ thùy múi, tăng tín hiệu mạnh trên T2FS, ngấm thuốc ngoại vi

* U xương sụn - chồi xương (3% dân số)- Osteochondroma/exostose

- Tuổi : thiếu niên

- Vị trí : cổ xương dài

- Đặc điểm :

+ Hình chồi xương có vỏ liên tục với vỏ xương lành, xương xốp bên trong liên tục với xương xốp cổ xương

+ Có thể có sụn tăng trưởng sẽ phát triển cùng cơ thể, <1% thoái triển thành sarcoma sụn

+ Đặc điểm nghi chuyển dạng ác tính : chồi ở người trưởng thành, bờ không đều, có ổ khuyết xương bên trong, tiêu xương lân cận, khối phần mềm kèm vôi hóa bên trong, viền sụn dày hoặc không đều

* Nang xương nguyên phát (solitary bone cyst)

- Tuổi : thiếu niên

- Vị trí : trong ống tủy cổ xương dài, hay gặp nhất là cổ xương cánh tay

- Đặc điểm :

+ Khuyết xương bờ đều, viền đặc xương mỏng

+ Dấu hiệu thổi vỏ

+ PUMX (-)

+ Nếu có gãy xương qua nang xương có hình ảnh mảnh xương dời

* U dạng xương (Osteoid osteoma)

- Tuổi : thiếu niên

- Vị trí : 

+ Vỏ xương dài, nhất là vùng cổ xương

+ Cung sau đốt sống

- Đặc điểm : đau về đêm, aspirin giảm đau

+ Dày vỏ xương khu trú

+ Ổ khuyết xương trong vùng dày vỏ, chấm vôi hóa trong ổ khuyết xương

+ PUMX (-)

 

* Nang xương phình mạch

- Tuổi : thiếu niên

- Vị trí : 

+ Cung sau đốt sống

+ Xương dài, trung tâm or lệch trục

+ Dưới màng xương có liên quan tiền sử chấn thương

- Đặc điểm : ổ khuyết xương, bờ rõ, có vách bên trong, dh thổi vỏ

*U xơ không vôi hóa (non-osifying fibroma)

- Tuổi : thiếu niên chủ yếu 10- 20

- Vị trí : lệch trục, trong vỏ xương cổ, thân xương dài

- Đặc điểm :

+ Ổ khuyết xương trong vỏ xương, bờ rõ, có viền đặc xương, trong có thể có vách ngăn

+ Có dấu hiệu thổi vỏ

+ PUMX (-)

* U xơ sụn nhầy (Chondromyxoid fibroma) hiếm gặp

- Tuổi : thiếu niên 20-30

- Vị trí : cổ thân xương dài

- Đặc điểm :

+ Khuyết xương bờ rõ, viền đặc, trục lớn dọc thân xương

+ Thổi vỏ (+)

* U nguyên bào xương (osteoblastoma) rất hiếm gặp

- Tuổi : trẻ 6-30

- Vị trí : cung sau đốt sống

- Đặc điểm :

+ Khuyết xương bờ rõ, viền xương đặc, đk >1,5 cm 

+ Thổi vỏ

* U nguyên bào sụn (chondroblastoma)

- Tuổi : trẻ chưa liền sụn tiếp hợp

- Vị trí : xương dài, chỏm xương

- Đặc điểm : khuyết xương bờ rõ, thùy múi, viền đặc xương. Có vôi hóa 50%, 

* U tế bào khổng lồ (giant cell tumor)

- Tuổi : trưởng thành, đã liền sụn tiếp hợp

- Vị trí : chỏm xương dài, sát mặt khớp, lệch trục. hay gặp nhất ở gối, cổ tay, đầu trên x cánh tay

- Đặc điểm : 

+ Khuyết xương, bờ rõ, không viền đặc xương, có vách tạo hình ảnh bọt xà phòng

+ Thổi vỏ

* U xương (u tế bào xương - osteoma)

- Tuổi : từ thiếu niên đến trưởng thành

- Vị trí : trong xoang, nhất là xoang trán, có thể có ở vỏ xương sọ, xương hàm

- Đặc điểm : nốt đặc xương đồng nhất, bờ rõ nét

* U tổ chức bào X (Histiocytose X)

- Tuổi : thiếu nhie 5-10

- Vị trí : một hoặc nhiểu ổ tổn thương, hay gặp ở sọ, cột sống, đầu xưng dài

- Đặc điểm : 

+ Hình khuyết bờ rõ, có răng cưa nhỏ, không có viền đặc, trong giai đoạn phục hồi có thể thây viền đặc

+ Ở xương sọ có thể có hình ảnh lỗ trong lỗ (tiêu xương hai bản xương sọ vơi đương kính khác nhau nhưng đồng tâm), hình cúc trong lỗ ( có ổ xương phục hồi trong hốc tiêu xương)

+ Ở cột sống : thường đốt sống ngực tạo đốt sống dẹt

3.3 U xương ác tính

* Sarcoma xương (osteosarcoma)

- Tuổi : thiếu niên hoặc trẻ tuổi 10-25

- Vị trí : cổ xương dài

- Đặc điểm : đặc xương, tiêu xương hoặc hỗn hợp với đặc điểm

+ Bờ nham nhở

+ Không có ranh giới rõ

+ phá vỡ vỏ xương, xâm lấn phần mềm

+ Bong màng xương (góc Codman)

* Sarcoma sụn (Chondrosarcoma)

- Tuổi : trung niên >40

- Nguyên phát

+ Vị trí : cổ xương dài

+ Đặc điểm : 

• Bâc thấp : khuyết xương, bờ rõ, viền đặc xương không liên tục
• Bậc cao : tiêu xương, bờ mờ, không có viền đặc xương, câm lấn phần mềm, chấm vôi hóa sụn

- Thứ phát 

+ Vị trí : chồi xương thoái hóa, ngoài thân xương

+ Đặc điểm : khối xâm lấn phần mềm, bờ nham nhở, chấm vôi hóa sụn

* Sarcoma Ewing

- Tuổi : thiếu niên < 20 

- Vị trí : 

+ Thân xương dài - trẻ nhỏ

+ Xương dẹt - trẻ lớn

- Đặc điểm 

+ Đau, sốt, sưng

+ Dày vỏ xương

+ PUMX dạng vỏ hành, bong màng xương (Codman)

+ Xâm lấn phần mềm bởi các thớ xương nhỏ mọc vuông góc với thân xương , bề mặt không đều

+ Muộn có các ổ tiêu xương

* U ác tính thứ phát

- Tuổi : nhiều lứa tuổi, nhiều nhất người già

- Vị trí : xương giàu mạch như cột sống, xương chậu, xương dài

- Đặc điểm :  Tiêu xương, đạc xương hoặc phối hợp có đặc điểm

+ Đa ổ

+ Bờ mờ, không rõ ranh giới

+ Không viền đặc xương 

+ Đốt sống ngà (đặc xương) trong ung thư tuyến tiền liệt, u thư vú