HỘI CHỨNG LY GIẢI U

ÁP XE GAN DO AMIP

1. ĐẠI CƯƠNG

    Áp xe gan có hai nguyên nhân chính là do vi khuẩn và do amip.

    Áp xe gan do vi khuẩn gặp ở nam nhiều hơn nữ, 2/3 ở thùy phải, thường nhiều ổ nhỏ. Có các yếu tố nguy cơ như DTD, suy giảm miễn dịch, HIV, dùng corticoid kéo dài, điều trị ung thư.

    Áp xe gan do amip cũng ở nam nhiều hơn nữ, tuổi thường trung niên 30 - 50, hấu hết một ổ, 3/4 ở thùy phải. Có yếu tố nguy cơ nằm trong vùng dịch tễ

2. TÁC NHÂN GÂY BỆNH

- Emtamoebe histolytica là tác nhân gây bệnh. Amip có hai chu kỳ phát triển

+ Chu kỳ bảo nang : không gây bệnh, bảo nang đề kháng vơi acid dạy dày, sống được mội trường thiên nhiên tới 20 ngày, nên là nguồn lây bệnh

+ Chu kỳ gây bệnh : amip sống trong manh tràng gây viêm thành đại tràng, đi qua thành manh tràng, đi vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên nên chủ yếu đi vào thùy gan phải, gây viêm gan, các vi huyết khối, tắc mạch gan, hoại tử gan, các ổ vi huyết khối hợp lại thành áp xe gan.

3. TRIỆU CHỨNG

3.1 Lâm sàng điển hình 60-70%

• Tam chứng Fontan : Sốt, đạu HSP, gan to đau.                                                                                         Sốt : là triệu chứng đầu tiên vài ngày rồi mới có đau, gan to. Sốt rất đa dạng : liên tục , cơn, cao hoặc sôt nhẹ, .... thường gặp nhất                                                                                                  Đau HSP : Đau nhiều mức độ, đau âm ỉ, có thể thành cơn. Thường kéo dài nhiều ngày đêm, bệnh nhân không giám thở mạnh, ho, vận động mạnh                                                                        Gan to đau : mềm, bờ tù, ấn đau. Ấn kẽ sườn (+), rung gan (+)
• Tràn dịch màng phổi : thướng ít, là dịch tiết
• RL tiêu hóa : đau quạn bụng, mót răn, phân lỏng nhầy máu mũi
• Gầy sút cân nhiều nhanh
• Phù : do dinh dưỡng kém, ổ nung mủ kéo dài làm hạ protein máu nên có thể phù hoặc tràn dịch các màng.
• Vàng da, Lách to : hầu như không gặp

3.2 Thể lâm sàng không điển hình

• Không sốt : sốt thoáng qua làm người bệnh không để ý
• Sốt kéo dài  không kèm thêm triệu chứng gì
• Không đau hay gan không to
• Thể có vàng da, có suy tế bào gan
• Thể áp xe gan trái
• Thể phổi màng phổi : sốt, ho, có thể khạc ra mủ, do áp xe sát cơ hoành gây lên triệu chứng màng phổi
• Thể có tràn dịch màng ngoài tim : thường do áp xe gan trái vỡ vào màng tim
• Thể giả ung thư gan : gan to cứng, có sốt, sút cân nhiều.

3.3 CLS

- Huyết học : BC tăng, đặc biệt BC đa nhân trung tính

- Bilan viêm : BC tăng, máu lắng tăng, CRP tăng

- Phản ứng huyết thanh Elisa với a míp

- Chẩn đoán hình ảnh : 

• CXR : cơ hoành đẩy lên cao, tràn dịch màng phổi
• SA : có giá trị nhất : tổ chức giảm âm, ranh giới rõ.
• CT : khi SA không phân biệt u gan với áp xe
• Chọc hút : mủ màu socola, không mùi, cấy vi khuẩn

4. CHẨN ĐOÁN

- Chẩn đoán xác định 

• Bn nam, tuổi 30-50
• Tam chứng Fontan
• RL tiêu hóa
• BC tăng, máu lắng tằng, CRP tăng
• Phản ứng huyết thanh
• CXR, SA, chọc hút
•  Bn có tam chứng Fontan, BC tăng, CRX có cơ hoành đẩy lên cao có thể chẩn đoán xác định áp xe gan thể điển hình

- Chẩn đoán phân biệt

• Áp xe gan do vi khuẩn : có các yếu tố nguy cơ như kể trên, siêu âm thấy nhiều ổ nhỏ, chọc hút màu xanh hoặc vàng, cấy vk mọc
• Áp xe gan do sán lá gan lớn : siêu âm có ổ giảm âm, ranh giới không rõ tập trung thành đám, phản ứng huyết thanh
• Áp xe gan do nấm : 
• Ung thư gan : hay gặp da sạm, bàn tay son, siêu âm khối tăng âm, aFp cao, chọc hút không ra mủ
• Viêm túi mật : đau chói vùng túi mật, siêu âm có hình ảnh viêm túi mật

- Chẩn đoán nguyên nhân

• Phản ứng huyết thanh elisa với amip dương tính
• Kháng thể IgM với Entamoeba histolytica dương tính 90-100%
• Lâm sàng không có vàng da, không tiền sử sỏi mật, giun chui ống mật ( loại trừ viêm túi mật)
• Chọc ra mủ màu socola, không mùi, cấy không có vi khuẩn
• Đáp ứng vơi thuốc chống a míp

5. BIẾN CHỨNG

- Vỡ ổ áp xe

• Vào màng phổi : đau ngực tăng lên, ho, sôt, HC 3 giảm đáy phổi, thường phổi phải -> dẫn lưu dịch sớm
• Vào phổi : Ho, sốt, khạc ra mủ do thông với phế quản, là một hình thức dẫn lưu phổi> NT phổi nếu không điều trị đúng
• Vào màng ngoài tim : thường do ổ áp xe gan trái. Khó thở, tím tái, đau ngực, nghe tim mờ, siêu âm dịch màng ngoài tim -> chọc hút màng ngoài tim cáp cứu
• Vào ổ bụng gây viêm phúc mạc khu trú hoặc toàn phần. VFM toàn phần khám có dấu hiệu của viêm phúc mạc toàn phần. Viêm khu trú khó chẩn đoán
• Vỡ dưới cơ hoành và được bọc lại : cơ hoành đẩy lên cao, có thê có tràn dịch màng phổi. Bn ho, đau ngực, sốt.
• Vỡ vào thành bụng : nghi ngờ khi có viêm cơ thành bụng vùng thượng vị hạ sườn phải
• Rò ra ngoài

- Biến chứng do nung mủ kéo dài

   Suy kiệt, phù, tràn dịch các màng, hội chứng thận hư.

6. ĐIỀU TRỊ

- Nội khoa

• Thuốc diệt amip : nhóm 5 imidazol

metronidazol 30-40 mg/kg/ngày x 10-14 ngày

tinidazol 500 mg x 3 lần x 7-10 ngày

Diêt amip ruột : Intetrix 800- 1000 mg/ngày x 7-10 ngày, không nên quá 10 ngày

                        or Direxiod 200 mg x 2-3 viên x 10-20 ngày

• Chọc mủ

         CĐ : điều trị thuốc không khỏi

                  đến muộn sau 3 tháng

                  ổ quá to hoăc vị trí nguy hiểm như gan trái dọa vỡ vào tim

- Ngoại khoa

CĐ : vỡ vào ổ bụng gây viêm phúc mạc

         ổ áp xe lớn dọa vỡ (đau nhiều, phản ứng thành bụng HSP) : chọc dò không thành công hoặc bị vỡ

         ổ áp xe quá lớn, gan quá rốn : vẫn chọc dẫn lưu trước , PT nếu có tai biến

        cân nhắc phẫu thuật nếu dùng thuốc và chọc dò như trên không hiệu quả, áp xe tái đi tái lại, đến muộn quá 4 tháng.