HỘI CHỨNG LY GIẢI U

X QUANG NGỰC PHỔI

1. GIẢI PHẪU X QUANG NGỰC PHỔI

1.1 Thành ngực

- Xương sườn : từ sau chạy chếch xuống dưới ra trước, cung sau đậm và nhỏ hơn cung trước, bờ đều rõ nét

- Phần mềm thành ngực

1.2 Cơ hoành

- Cơ hoành P cao hơn hoành T khoảng 1,5  cm, bờ đều rõ, chỗ cao nhất ở 1/3 trong

- Nhiêng T hai cơ hoành cắt nhau, nghiêng P hai cơ hoành song song, cơ hoành T mờ ở 1/3 trước do liền với tim

1.3 Màng phổi

Bình thường không thấy, khi thấy thì có viêm dày màng phổi

1.4 Trung thất

- Bóng tim  : Kích thước, cung tim, bờ tim

- Trung thất : bờ trung thất, hình sáng khí phế quản, đường trung thất

1.5 Rốn phổi :

Rốn phổi P cao hơn T 1,5-2 cm

1.6 Nhu mô phổi

Mạng lưới phổi phân bố đều hai bên , bản chất là mạch máu phổi, đường mờ đi ngang là tĩnh mạch, đường đi xiên - chéo là động mạch

 

2. CÁC DẤU HIỆU

2.1 Dấu hiệu bóng mở

- Hai vùng có cùng tỷ trọng dịch, nằm cạnh nhau trên cùng mặt phẳng thì giới hạn giữa hai vùng sẽ bị xóa tại vị trí tiếp xúc. Thực tế tỷ trọng của hai tổ chức cơ thể ít khác biệt nhưng độ dày của tổ chức có thể bù lại khả nawg hấp thụ nên lớp mỡ góc tâm hoành có thể xóa bờ của tim khi lớp mỡ đủ dày

2.2 Dấu hiệu cổ ngực

- Phía trên của trung thất trước bị chặn lại ở nền cô, nên trung thất trước không cao quá xương đòn, trung thất sau thì quá xương đòn. Nên ở vị trí trên xương đòn, chỉ có cấu trúc nằm ở trung thất sau hoặc đỉnh phổi mới tiếp xúc với nhu mô phổi nên thấy được bờ ngoài của tổn thương trên phim thẳng. Nếu khối ở trung thất trước kéo dài lên trên xương đòn thì bờ ngoài không tiếp xúc với nhu mô phôi mà tiếp xúc với phần mềm của cổ nên bờ ngoài tổn thương ở trung thất trước bị xóa mất

- Hiều đơn giản là nếu có tổn thương khi kéo dài lên quá xương đòn vẫn nhìn thấy thì là ở trung thất sau, còn nếu chỉ kéo dài lên đến xương đòn rồi bị xóa mất khi lên trên xương đòn thì là tổn thương ở trung thất trước.

2.3 Dấu hiệu hội tụ rốn phổi

- Giúp phân biệt hình mờ rốn phổi là nguồn gốc mạch máu hay khối u.

- Khi các vân phổi hội tụ lại đến hình mờ mà mất đi ranh giới của chúng ở bờ ngoài hình mờ hoặc 1cm phía trong bờ ngoài hình mờ (cảm giác như hòa vào hình mở, đổ vào hình mở) thì hình mờ này có nguồn gốc mạch máu

- Khi vân phôi đi qua hình mờ, hay nhìn rõ vân phổi bên trong hình mờ thì hình mờ này là u (dấu đâm xuyên, dấu bắt chéo)

2.4 Dấu hiệu che phủ rốn phổi

- Nếu hình động mạch phổi còn nhìn thấy ở quá 1 cm trong bờ trung thất cần cảnh giác có thẻ có u trung thất

- Nếu hình các mạch máu duengf lại cách xa bờ trung thất thì có khả năng có biểu hiện tim to hay tràn dịch màng ngoài tim

2.5 Dấu hiệu khối băng trôi hay dấu hiệu ngực bụng

- Khi có một khối u trung thất dưới, cạnh cột sống có bờ ngoài đi chếch ra ngoài và cắt ngang cơ hoành thì nó vừa nằm ở ngực vừa nằm ở trong bụng

- Nếu bờ ngoài phía thấp của khối trơ lại tiến sát vào cột sống và vẫn nhìn rõ thì là khối chỉ nằm ở ngực



2.6 Dấu hiệu co kéo thực quản

Khi có khối trong trung thất giữa lệch rõ sang phải hoặc trái , không đè đẩy mà co kéo thực quản về phía u thì đó có thể là một khối phát triển ở thành thực quản

2.7 Dấu golden hay chữ S đảo ngược

- Xẹp phổi do bít tắc là hình có giới hạn bờ thường lõm về phía trung tâm xẹp phổi. Trường hợp xẹp do u ở phía rốn phổi gây bít tắc thì một phần bờ phía tron của xẹp phổi không lõm mà nồi ra do u tạo nên chữ S đảo ngược



2.8 Dấu hiệu hình phế quản - phế nang chứa khí

- Khi các phế nang bị lấp đầy  bởi tổ chức dịch hoặc tổ chức đặc vây quanh phế quản chứa khi tạo hình ảnh trong vùng đậm của nhu mô phổi thấy hình ảnh phế quản chứa khí là các đường sáng. Dấu hiệu này khẳng định hình đậm đó thuộc nhu mô phổi chứ không phải thành ngực hay màng phổi.

2.9 Dấu đường hoành liên tục

Bình thường 2 vòm hoành không liên tục, bị xóa ở giữa do bóng tim. Nếu thấy vòm hoành liên tục từ trái sang phải thì là do tràn khí trung thất

3. MỘT SỐ HÌNH ẢNH BẤT THƯỜNG VÀ BỆNH LÝ THƯỜNG GẶP

3.1 Những hình mờ bất thường

3.1.1 Hình mờ bất thường thành ngưc

- Hình mờ khu trú : hình mờ đều, đậm độ dịch khu trú thành ngực có thể do nhiễm trùng, u lành hay ác. Bờ có thể nét và giới hạn rõ, nét về một phía và phía kia mờ, hoặc mờ toàn bộ bờ. Hình này có thể phát triển vào trong lồng ngực hoặc ra ngoài.



- Hình mờ lan tỏa : hình mờ lan tỏa một bên thành ngực, tương ứng với bên đối diện quá sáng hơn bình thường, vân phổi dưới hình mờ hoặc quá sáng này vẫn không đổi -> mất cân xứng chiều dày thành ngực bẩm sinh hay do teo cơ

- Hình mờ có đạm độ vôi : tổn thương vôi hóa thành ngực như máu tụ cũ, ký sinh trùng

3.1.2 Hình mờ bất thường nhu mô phổi

• Nốt mờ

- Nốt mờ nhỏ : nhỏ như hạt kê, thường lan rộng rải rác khắp hai trường phổi -> lao kê cấp, di căn ung thư thể kê, bệnh bụi phổi, u huyết phổi trong bệnh tim

- Nốt mờ to : to hơn nốt mờ nhỏ nhưng nhỏ hơn 1 cm, lan rộng hay tập trung một vùng -> thâm nhiễm lao thể nốt, di căn ung thư thể nốt, phế quản phế viêm.

• Hình mờ tròn hay bầu dục : lớn 1-5 cm hoặc hơn, đơn độc hay nhiều, một hoặc cả hai trường phổi

- U phổi lành hay ác

- Di căn ung thư (thể thả bóng bay)

- U lao

- Thâm nhiễm mau bay : biến mất rất nhanh theo thời gian, do KST

• Hình mờ tam giác : đỉnh thường là vùng rốn phổi, đáy vùng ngoại vi, khu trú một phân thùy hoặc một thùy phổi

- Viêm phổi thùy

- Xẹp phổi

• Hình mờ thành dải

- Viêm rãnh liên thùy

- Viêm dày lên cảu vách liên tiểu thùy

- Hình xơ của cac tổn thương cũ

- Hình viêm phế quản mạn tính cí viêm quanh phế quản hoặc tiết dịch

- Di căn ung thư thể lưới

• Hình mờ không đồng đều : Hình mờ không đồng nhất mà lốm đốm, có thể khu trú hoặc lan tỏa

- Thâm nhiễm lao tiến triển

- Viêm phổi thùy giai đoạn tiến triển

- Di căn ung thư thể nốt giai đoạn tiến triển

3.1.3 Hình mờ bất thường màng phổi

• TDMP tự do

- Dịch luôn di chuyển xuống vùng thấp theo tư thế đứng

- Chụp thẳng : đường cong Damoiseau

- TDMP thể hoành : do độ giãn nở của nhu mô phổi giảm như phù nề hoặc xơ phổi, nhu mô không co lại được, dịch tập trung giữa cơ hoành và nhu mô phổi gọi là TDMP thể hoành.

   + Phần cao nhất vòm hoành lệch ra ngoài so với bt

   + Nếu bên trái : bóng hơi dạ dày nằm cách vòm hoành > 1,5 cm

   + Nếu bên phải : vòm hoành nằm quá gần rãnh liên thùy nhỏ

• TDMP khu trú và u màng phổi

- Đều là hình mờ dựa vào thành ngực và phát triển vào trong lồng ngưc, đẩy phổi vào trong

- Phim thẳng : khối bầu dục, hình ảnh giống như tổn thương thành ngực

- Tràn dịch liên thùy : phim nghiêng rãnh liên thùy hình thoi, hai đầu nhọn, nằm dọc theo rãnh liên thùy bị dày

• Viêm dày dính màng phổi

- Ở đỉnh phổi : hình mờ đều che đi một phần đỉnh phổi

- Cạnh sườn : dải mờ có bờ rõ chạy dọc thành của lồng ngưc

- Đáy góc sườn hoành : hình mờ đều có bờ trên hình góc vuông và góc sườn hoành nhiều khi vẫn sáng

- Còn có hình ảnh dải xơ co kéo các bộ phận xung quang, trường phổi hẹp lại

• Hình mờ đậm độ vôi hóa

- Màng phổi bị vôi hóa tạo hình mờ đậm, không đều, giới hạn rõ, thường theo hướng thằng đứng.

3.1.4 Hình mờ bất thương trung thất

• Hình mờ đậm độ dịch trung thất

- Hình mờ đồng đều, bờ ngoài đều và rõ nét, cong lồi về phía nhu mô phổi, bờ trong không rõ, tiếp xúc với trung thất bởi một góc có độ dốc thoải. Trung thất rộng ra, đè đẩy các đường trung thất

- Gắp trong u trung thất hay có thể là tràn dịch màng phổi trung thất

• Hình mờ đậm độ vôi hóa

- Vôi hóa hạch do lao, viêm

- Vôi hóa thành mạch do xơ vữa

- Vôi hóa màng tim, van tim

- Trong một số u

3.2 Những hình quá sáng bất thường

3.2.1. Hình quá sáng màng phổi : TKMP

- Tràn khí ít : thường là một đường viền sáng ngoại vi của trường phổi hoặc khu trú đỉnh phổi. Thấy được lá tạng phổi là đường mờ bao quanh nhu mô phổi bị xẹp kém sáng hơn. Thấy rõ hơn trên phim thì thở ra

- Tràn khí nhiều : hình sáng chiếm gần hết trường phổi trừ rốn phổi, thấy lá tạng phổi. Trung thất, thực quản bị đẩy về bên lành, cơ hoành hạ thấp, khoang liên sườn giãn rộng

- Tràn khí khu trú : Phim tiếp tuyến thấy hình sáng dính vào thành ngực và bờ tạo với thành ngực một độ dốc nhẹ. Thấy lá tạng bao quanh, nhu mô phổi vùng tương ứng xẹp nhẹ. Chụp thì thở ra thấy rõ hơn

- Tràn khí - dịch : hình ảnh tràn khí ở trên, tràn dịch ở dươi, phân cách là một đường ngang

3.2.2. Hình quá sáng nhu mô phôi

- Giãn phế quản : Hình quá sáng dài hoặc bóng sáng nhỏ với thành dày lan tỏa trong một vùng nhất định, sẽ không thấy nếu có viêm phế quản do tịch tiết. 

- Giãn phế nang : Trường phổi quá sáng với các nhánh phế huyết quản tạo thành những đường mờ mảnh từ rốn phổi tỏa ra ngoại vi. Các đương mảnh này càng rõ nếu hình giãn các phế nang càng lan rộng. Cơ hoành hai bên hạ thấp, khoang liên sườn giãn rộng.

- Hình quá sáng khu trú

•  Ổ áp xe, hang lao, ung thư hoại tử sau khi các chất bên trong được tống ra ngoài hết thì để lại hình ảnh hốc sáng tròn hoặc bầu dục
• Áp xe : Thành hốc tương đối mỏng, bờ trong đều, bờ ngoài không rõ nét, tổ chức phổi xung quanh ít tổn thương
• Hang lao : thành tương đối dày, bờ trong không đều, nhu mô lân cận bị thâm nhiễm, có thể có nhiều hanh to nhỏ khác nhau, thường ở phần trên của phổi
• Ung thư hoại tử : một hốc, thành dày, bờ tron nham nhở, thường ở giữa hoặc đáy phổi

3.2.3 Hình quá sáng trung thất

- TK trung thất : Phim thẳng : dải sáng chạy theo chiều dọc trung thất, phối hợp với khi nhu mô phổi làm rõ màng phổi trung thất. Phim nghiêng hình sáng thẳng đứng ở phía trước. Tk này không thay đổi vị trí theo tư thế. Thường kèm theo TK dưới da, hay TKMP

- Bất thường thực quản :

  + Phình to thực quản : trung thất rộng về phía phải, mức dich hơi trong lòng thực quản giãn to. Thành phải thưc quản hiện rõ vơi dải mờ dày nằm giữa một bên là hơi trong phế nang, một bên là hơi trong thưc quản. Thường không thấy bóng hơi dạ dày

   + Thoát vị hoành :Hình mức nước hơi, đôi khi chỉ là hình sáng hoặc hình mờ dịch đơn thuần với cấu trúc thành đặc thù của ống tiêu hóa ở trong trường phổi, trên cơ hoành.

- Áp xe trung thất ít gặp

4. MỘT SỐ HỘI CHỨNG X QUANG PHỔI

4.1 Hội chứng màng phổi

4.1.1 Tràn dịch màng phổi

a) TDMP tự do

- Số lượng dịch :

• 2 - 30 ml : tù góc sườn hoành
• 50 - 600 ml : Daimoiseau
• 3 - 5 l : toàn bộ phổi

- Phim thăng :

• Bờ trên không rõ, xóa bờ tim, bờ hoành
• Không có hình ảnh phế quản, phế nang chứa khí
• Dịch di chuyển xuống chỗ thấp theo tư thế

- Phim nghiêng :

• Hình mờ từ sau xương ức đến cung sau xương sườn. 
• Không có khí trong màng phổi, hình mờ dịch không có mức nước nằm ngang

b) TDMP thể hoành (sub - pulnomic effusion)

• Phần cao vòm hoành bị đẩy ra ngoại vi
• Bên P : vòm hoành gần rãnh liên thùy nhỏ
• Bên T : vòm hoành xa bóng hơi dạ dày > 1,5 cm
• Chụp tư thế nằm phân biệt tự do hay khu trú

c) TDMP khu trú (Loculated pleural effusion)

• Do dịch đóng kén giữa 2 lá phổi
• Tổn thương dựa vào thành ngực, phát triển vào khoang lồng ngực, đẩy vào phổi
• Bờ nét, nhòa một bên, rõ bên đối diện
• Không thay đổi khi đổi tư thế
• Khống có PQ, PN chứa khí
• Thường không có tổn thương xương, không có dấu hiệu đường viền màng phổi
• Thành ngực bên, sau, trung thất

d) TDMP rãnh liên thùy

• Nghiêng : mờ hình thoi, nhọn hai đầu, kéo dài do dày dính
• Thẳng : Rãnh liên thùy nhỏ : hình bầu dục, thoi, rõ. Rãnh liên thùy lớn : hình mờ không rõ nét, không liên tục (không tiếp tuyến tia X)

4.1.2 Tràn khí màng phổi

- Tư thế đứng : Phổi co về phía rốn phổi hoặc dưới rốn phổi

- Bên bệnh quá sáng, nhất là đỉnh phổi

- Lá tạng hiện rõ, bọc nhu mô phổi xẹp, tạo đường viền màng phổi, ngoài đường viền màng phổi mất vân phổi

- TKMP ít : tìm ở đỉnh phổi. cần chụp phim thì thở ra

- TK một phần màng phổi

• MP bị dính, khí chỉ tách một phần nhỏ
• Phổi xẹp ít, đường viền lá tạng rõ
• Chụp tiếp tuyến : vùng sáng dính vào thành ngực
• Cần nghiên cứu thêm phim chụp thì thở ra

- TKMP có van

• Giãn rộng khoang liên sườn, đẩy trung thất sang bên đối diện, vòm hoành bị đẩy xuống
• Phổi co rúm lại rốn phổi

4.1.3 Tràn dịch - khí màng phổi

- Có cả hình ảnh tràn dịch và tràn khí, dịch ở dưới, khí ở trên , phân cách là một đường ngang

4.1.4 Dày màng phổi

4.1.5 U màng phổi : trên XQ giống TDMP khu trú

4.1.6 Vôi hóa màng phổi

• Hình mờ đậm độ thay đổi, không đồng đều, giớ hạn rõ, chạy dọc theo cơ thể, không tương xứng với cấu trúc nào của phổi.
• Hình vôi hóa lớn có hình bầu dục (mai mực) 

4.2 Hội chứng phế quản

a) Dày thành phế quản : tổn thương thành PQ (viêm PQ, sẹo hay phù tổ chức kẽ quanh PQ - mạch máu)

- Trục PQ song song tia X : hình mờ vòng tròn, trung tâm sàng +/- hình mờ tròn cùng đường kính của mạch máu đi kem (tạo hình nhẫn gắn hột soàn)

- Trục PQ vuông góc tia X : hình mờ thẳng có chỗ tách dôi : chữ Y, X, W do mạch máu chồng

b) Giãn lòng phế quản

- XQ :

• Giãn phế quản chứa khí : Hình sáng thẳng, bờ đậm không đều +/- hình sáng tròn, bầu dục dạng kén
• Giãn phế quản chứa nhiều dịch : dải mờ thẳng, bờ không đều, gần song song hay hình Y,V hoặc ngón tay găng (giãn PQ hình túi).
• Hình ảnh nhẫn, đường ray, ngón tay đeo găng
• Giãn hình trụ, giãn tràng hạt, giãn hình nang

- CLVT: Dấu hiệu giãn trực tiếp

• Hình nhẫn : lòng phế quản lơn hơn mạch máu đi kèm
• Hình đường ray
• Đường kính phế quản không thay đổi > 2cm
• Quan sát thấy cấu trúc phế quản ở ngoại vi cách màng phổi lá thành < 1cm

c) Tắc lòng phế quản

* Xẹp phổi

- Dấu hiệu trực tiếp

• Hình xẹp phổi : vùng phổi mờ thường hình tam giác, thể tích quá nhỏ so với bình thường
• Hiện tượng khép lại gần nhau của các giải quạt mạch máu

- Dấu hiệu gián tiếp

• Chuyển dịch rãnh liên thùy về phía phổi xẹp, phồng phổi lành
• Nặng : kéo rốn phổi, trung thất về bên xẹp, cơ hoành kéo lên, hẹp các khoang liên sườn bên bệnh (muộn)
• Quá sáng phổi lành do tăng thông khí
• Tắc PQ phân thùy có thể không có xẹp phổi do thông khí phụ cận

* Dấu hiệu hai vị trí

- Một U có thể gây xẹp thùy giữa và dưới nhưng nếu xẹp thùy trên và giữa thì thường do viêm vì hai thùy này xa nhau

- Xẹp phân thùy IV và VIII thường do viêm

* Tắc PQ không hoàn toàn

- Bẫy khí : khi hít vào làm PQ giãn cho không khí đi qua, khi thở ra, PQ tắc nghẽn hạn chế thông khí ra

- Dấu hiệu trực tiếp : tăng thể tích phổi vùng bệnh kèm giãn phế nang

- Dấu hiệu gián tiếp : 

• Phồng rãnh liên thùy về bên lành
• Quá sáng vùng tổn thương
• Trung thất đẩy bên đối diện
• Vòm hoành bên bệnh hạ thấp
• Giãn khoang liên sườn

* Xẹp phổi lớp mỏng hay từng dải

- Dải mờ gần như nằm ngang ở đáy phổi sát cơ hoành. Chúng xuất hiện ở vùng nền (phần thấp) của các phế trường kém thông khí, nút niêm dịch ở PQ, suy giảm động học h.hấp gây ra.

- Thở nông không cho phép giãn nở hết PN chống lại khuynh hướng tự xẹp.

- Thường gặp BN: mổ bụng, đau bụng cấp, tắc mạch phổi => mất đi nhanh tự nhiên hay sau luyện tập (tập thở với bóng áp lực)

5. MỘT SỐ BỆNH PHỔI HAY GẶP

5.1 Viêm phổi thùy cấp tĩnh

- Thường do phế cầu khuẩn

- Người lớn hay viêm ở thùy dưới bên P còn trẻ em hay viêm thùy trên và giữa bên P

- Hình mờ đều hình tam giác đỉnh quay về phía rốn phổi, đáy ngoại vi, các cạnh thường lồi nếu cạnh đó không dựa vào một rãnh liên thùy. Không có co kéo các tổ chức xung quanh. Khi bệnh thoái triển đậm độ hình mờ giảm dần, tiến tới một hình mờ không đồng đều với những đường mờ hình mạng nhện

5.2 Phế quản phế viêm

- XQ hình mờ tròn nhỏ to khác nhau rải rác lan tỏa, có khi tập trung lại nhìn giống như viêm phổi thùy (viêm phế quản giả thùy)

- Kèm theo có thể có hình viêm hạch rốn phổi

5.3 Áp xe phổi

- Lúc mủ chưa tống ra : hình mờ đậm, bờ không có giới hạn rõ

- Mũ tống ra một phần : hình hốc với mức nước nằm ngang

5.4 Lao phổi các thể

a) Lao sơ nhiễm

- Hình quả tạ : một đầu tạ là ổ sơ nhiễm, một đầu là hạch viêm rốn phổi, nối với nhau bằng một đường mờ thẳng (đường viêm bạch huyết)

b) Lao sau sơ nhiễm

* Lao kê :

- Dày đặc những hình mờ như những hạt kê, tập trung phía trên dưới xương đòn, càng xuống dưới càng giảm

- Chẩn đoán phân biệt

• Di căn u thể kê : các hình mờ tập trung ở phía dưới, càng lên cao càng giảm
• Bụi phổi : tập trung ở rốn phổi, tỏa xướng phía đáy phổi
• Ứ huyết phổi : tập trung rốn phổi, tỏa ra xung quang

* Lao phổi thâm  nhiễm sớm

- Đám mờ không có ranh giới rõ ở góc ngoài vùng dưới đòn or một nốt mờ tròn bằng hạt dẻ vùng dưới đòn. Điều trị tốt có thể mất hoặc thành sẹo, không có thể thành hang

- Phân biệt

• Thâm nhiễm mau bay : hình mờ nhạt hơn và mất nhanh sau một hai tuần, BC ái toan tăng, PU tuberculin (-)
• Viêm phổi không điển hình : nếu ở vùng dưới đòn khó phân biệt nhưng thườn g mất nhanh hơn không để lại di chứng sau 7 -10 ngày điều trị tốt

* Lao phổi mạn tính

- Lao nốt : nốt mờ to nhỏ khác nhau, khu trú vùng đỉnh phổi, hoặc dưới đòn. Một dạng là củ lao : hình mờ tròn đơn độc, > 2 -3 cm 

- Lao xơ hang : lao nốt tiến triên bã đậu hóa. tổ chức xơ phát triển nhiều + ổ lao, hang lao

- Lao xơ : tổ chưc xơ phát triển mạnh
Có hình co kéo tổ chức bên cạnh
Lồng ngưc bên bệnh co hẹp lại
Hình quá sáng phần phổi lành do thờ bù

5.5. Ung thư phổi

* Thể trung tâm : UT một phế quản lớn

- Lúc đầu : hình giãn phế nang khu trú sau chỗ hép

- U lớn tắc phế quản : hình xẹp phổi sau chỗ tắc. Có thể có hình chữ S đảo ngược

* Thể ngoại vi : UT một phế quản nhỏ

- Hình mờ tròn to hoặc nhỏ thường ở giữa trường phổi. Bờ có thể đều rõ, hoặc nham nhở

* Di căn phổi

- Thể hạt kê : nốt nhỏ rải rác tập trung đáy phổi, càng lên trên càng giảm

- Thể nốt : hình mờ nốt kích thước khác nhau, tập trung đáy phổi hay rốn phổi

- Thể lưới : hạch rốn phổi to với các đường lan tỏa ra xung quanh

- Thể thả bóng : hình mờ tròn to nhỏ khác nhau từ đáy phổi lên phía trên