HỘI CHỨNG LY GIẢI U

KHÁM VÀ THEO DÕI BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO

1. Tổn thương giải phẫu

* Tổn thương tiên phát

- Da đầu : rách, đụng dập

- Xương sọ ; vỡ, lún

- Não : đụng dập, chay máu

- Tổn thương tế bào

- Dây thần kinh sọ

* Tổn thương thứ phát

- Tụ máu ngoài màng cúng, dưới màng cứng, trong não

- Thoát vị não

- Thiếu máu não do co thắt mạch não

- Chảy máu não thất, dưới màng nhện

- Nhiễm trùng

- Phù não

2. Khám bệnh

2.1 Hỏi bệnh

- Cơ chế chấn thương : đầu di động hay cố định

- Thời gian chấn thương

- Hoàn cảnh : tình trang trước chấn thương : đột quị, động kinh, ...., có liên quan rượu, bữa ăn

- Diễn biến sau chấn thương, có khoảng tỉnh (có biểu hiện chèn ép trong não) không? Nếu quên sự việc xảy ra -> có chấn động não

- Tiền sử THA, động kinh,...

2.2 Khám toàn thân

- Tình trạng hô hấp tuần hoàn cần được quan tâm đầu tiên vì liên quan đến tính mạng

- Dấu hiệu sinh tồn

- A (airway): Đường thở thông thoáng

- B (breathing): Nhịp thở, kiểu thở

- C (circulation): Tình trạng tuần hoàn

      Ngoài ra cần quan tâm đến các đa chấn thương

- Cột sống : đặc biệt cột sống cổ, nếu bệnh nhân mê thì mạc định là có tổn thương cột sống cổ phải bất động

- Ngực : gãy xương sườn, tràn máu,khí màng phổi. thiếu oxy làm tăng phù não

- Bụng ; CTSN không có tụt huyết áp, nếu có thì cần chú ý chảy máu trong ổ bụng

- Chậu, chi

2.3 Khám thương tổn ở đầu :

- Da đầu : + VT da đầu

                 + CTSN kín hay hở

                 + Dị vật tại vết thương (không được lấy dị vật)

                 + Nấm não

- Dấu hiệu vỡ, lún xương sọ

- Dấu hiệu vỡ nền sọ : + Chảy máu mũi, dh đeo kính dâm : nền sọ trước

                                     + Chảy máu, dịch não tủy qua tai, tụ máu sau tai, vùng chũm : nền sọ giữa

                                     + Tụ máu dưới chẩm : nền sọ sau (hiếm gặp)
                                     + Tổn thương các dây sọ đi kèm
                                     + Nếu có chảy dịch não tủy qua mũi, tai tức là có rách màng cứng, có thể coi như CTSN hở (phát hiện máu chảy kèm dịch não tủy dùng Halo sign)

2.4 Khám thần kinh
* Khám tri giác : tri giác xấu đi, đặc biệt có khoảng tỉnh -> chẩn đoán máu tụ phải mổ

- Thang Glasgow không áp dụng với : BN say rượu, tâm thần, dùng thuốc an thần, trẻ em dưới 5 tuổi
- Đánh giá : G giảm 2 điểm gọi là tri giác xấu đi
                  G14-15 : BN tỉnh, chậm -> CTSN nhẹ, theo dõi tri giác trong 24-48h
                  G 9-13 : BN lơ mơ -> CTSN nguy cơ thay đổi
                  G < 9 : BN mê -> CTSN nặng, nguy cơ tử vong cao
  => Phát hiện được khoảng tỉnh hay không
- Khi G 14-15 điểm ngoài theo dõi tri giác cần khám thêm
+ Rối loạn vận động
+ Dh Babinsky
+ Dh màng não
+ Các dây thần kinh sọ, chủ yếu I, II, III, VII, VIII
- Nếu BN mê cần khám
+ Tri giác theo G
+ Dh thần kinh khu trú
+ Dh thần kinh thực vật
* Dấu hiệu thần kinh khu trú -> Biết môt bên nào nếu cần mổ
- Giãn đồng tử :  giãn đồng tử một bên, kèm mất phản xạ ánh sáng

• Giãn đồng tử sau chấn thương từ từ, tăng dần mới có giá trị chẩn đoán khối máu tụ gây thoát vị não chèn ép từ từ dây III. Giãn đồng tử ngay sau chấn thương là do tổn thương dây III ở khe bướm
• Giãn đông tử thường cùng bên vơi khối máu tu. Nếu để lâu, khối máu tụ to ra có thể giãn cả hai bên
• Máu tụ ở thái dương gây giãn đồng tử sơm hơn là máu tụ ở trán, đỉnh, chẩm, hố sau

- Liệt nửa người

• Thường liệt kiểu vỏ não : không toàn bộ (gôc chi và ngọn chi khác nhau), không đồng đều (mặt, tay, chân liệt không như nhau), không thuần túy (có dỗi loạn cảm giác, thất ngôn,... kèm theo)
• Liệt bên đối diện với bên tổn thương
• Liệt ngay sau chấn thương là tổn thương vùng vận động hay bó thám. Liệt từ từ tăng dần mới có giá trị chẩn đoán khối máu tụ

- Dấu hiệu Babinsky (+)

- Liệt các dây sọ

* Dấu hiệu thần kinh thực vật -> Để tiên lượng
Khi có khối máu tụ chèn ép não to dần
- Mạch chậm dần
- Huyết áp tăng dần
- Nhiệt độ tăng dần
- Nhịp thở tăng dần
3. Cận lâm sàng
- X quang không chuẩn bị : tư thế thẳng, nghiêng, tư thế worms breton, há miệng tối đa ( lấy hết c1-c2)
- Chụp cắt lớp vi tính : Chụp với BN có nghi ngờ CTSN. Thời điểm chụp :
 + BN có G 14-15 : chụp CT sau 2h sau chấn thương vì trong vòng 2h chụp chưa phát hiện tổn thương, theo dõi tiếp tri giác G
 + BN có G13 trở xuống luôn có chỉ định chụp CT
4. Theo dõi
- Ở viện : Dấu hiệu sinh tồn, tri giác theo G, CT
- Ở nhà
  + Nghỉ ngơi trong môi trường yên tĩnh trong 24h, tránh các kích thích cả các kích thích thị lực
  + Không tự ý dùng thuốc
  + Không sử dụng chất có cồn
- Đến viện khi
+ Buồn ngủ
+ Nôn liên tục
+ Đau đầu kéo dài, dữ dội
+ Hành vi bất thường, kích động, co giật
+ Rối loạn ngôn ngữ, tri giác
+ Không giữ được thăng bằng
5. Xử trí
5.1 Sơ cứu
- Khai thông thường thở
- Đặt nội khí quản, mở khí quản, thở oxy 5l/p. Bóp bóng hoặc thở máy khi có suy hô hấp
- Duy trì huyết áp : truyền nươc muối sinh lý, không nên dùng dung dịch đường hoặc ringer latat
- Bất động cột sống cổ
- Câm máu tại vết thương
- Đặt thông dạ dày, hút dịch và hơi ú đọng trong dạ dày
- Đặt thông bàng quang theo dõi nước tiểu
5.2 Điều trị thực thụ
* Ngoại khoa: Chỉ định mổ
- Có khoảng tỉnh, tri giác xấu dần đi và có khối choán chỗ trên chụp CT là máu tụ ngoài màng cứng, dưới màng cứng, trong não. Hình ảnh não úng thủy do máu tụ não thất
- BN hôn mê từ đầu nhưng CT có hình ảnh máu tụ ngoài màng cứng, dưới màng cứng, trong não gây chèn ép di lệch đường giữa trên 10 mm
- BN có chấn thương sọ não nặng (G<8đ) kèm vết thương sọ hở, vết thương sọ não hở
* Nội khoa : Đa phần điều trị nội khoa, và chủ yếu là hôi sức thần kinh, theo dõi tiến triển
- Tư thế  : nằm ngửa, đầu cao 30 độ đảm bảo máu lên não dễ nhất và về tim cũng thuận lợi nhất
- Hồi sức hô hấp : Nên bắt đầu ngay, chỉ nên đặt nội khí quản trong 3 ngày đầu, sau nên mở khí quản, tốt nhất là thở máy
- Hồi sức tuần hoàn : truyền dịch hoặc máu
- Chống phù não ; mannitol , chỉ dùng khi HA tâm thu trên 100 mmHg
- Dẫn lưu dịch não tủy : từ não thất hoặc khoang dưới nhện
- Theo dõi : tuần hoàn, hô hấp, tri giác, dấu hiệu thần kinh khu trú. Chụp CT kiểm tra nếu cần. Theo dõi áp lực nội sọ nếu có thể.
* Khác
- Vỡ nền sọ : để đầu cao giảm chảy máu vào miệng, mũi, tai
- Chảy máu dạ dày do stress : rửa dạ dày
- Chống nhiễm trùng : viêm màng não, NK tiết niệu, hô hấp. Dùng kháng sinh sự phòng
- Loét tì đè : lật trở 2h/lần
- Dinh dưỡng