TĂNG HUYẾT ÁP

TĂNG HUYẾT ÁP

1. ĐẠI CƯƠNG

2. ĐỊNH NGHĨA

- THA là khi HATT ≥ 140 mmHg và/hoặc HATTr ≥ 90 mmHg hoặc khi đang điều trị bằng một thuốc huyết áp

- THA tâm thu đơn độc : HATT ≥ 140, HATTr < 90

- THA tâm trương đơn độc : HATT < 140, HATTr ≥ 90

- Tăng HA áo choàng chắng : nghi ngờ khi HA tại phòng khám là ≥ 140/90 hoặc khi kháng trị nhưng không có tổn thương cơ quan đích do THA và HA trung bình 24h < 130/80

- THA ẩn : đo tại phòng khám bình thường nhưng lại tăng khi đo HA 24h

3. NGUYÊN NHÂN

* Nguyên phát 90 %

* Thứ phát 

- Bệnh thận : VCT cấp và mạn, sỏi thận, viêm thận kẽ, hẹp đm thận, HCTH...

- Bệnh nội tiếp : u tủy thượng thận, Cushing, cường aldosteron, cường giáp, cường tuyến yên,...

- Bệnh tim mạch : hở ĐMC (THA tâm thu đơn độc), Hẹp eo ĐMC (THA chi trên), Bệnh vô mạch (Takayashu), hẹp xơ vữa ĐMC bụng ảnh hưởng ĐM thận

- Thuốc : cam thảo, thuốc cường giao cảm, thuốc tránh thai,...

- Khác : ngộ độc thai nghén, rối loạn thần kinh,...

* THA thứ phát phải được nghĩ đến khi

- Phát hiện THA khi < 30 tuổi hoặc > 60 tuổi

- THA khó khống chế bằng thuốc

- THA tiến triển nhanh hoặc THA ác tính

- Biểu hiện bệnh lý cơ quan khác mà có thể nguyên nhân là THA

4. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ TỔN THƯƠNG CƠ QUAN ĐÍCH Ở BN THA

4.1 Các yếu tố nguy cơ tim mạch

* Không phải lối sống

- THA

- RL lipid máu

- ĐTĐ

- Có microalbumin niệu hoặc GFR < 60 ml/p

- Tuổi > 55

- Giới : nam hoặc phụ nữ sau mãn kinh

-Tiền sử gia đình mác bệnh tim mạch sơm (nam < 55, nữ < 65)

- Không dung nạp với điều trị kéo dài

* Thuộc lối sống

- Ít vận động

- Ăn nhiều muối, ít hoa quả, nhiều chất béo

- Thừa cân, béo phì, béo bụng

- Hút thuốc lá, thuốc nào

- Stress, căng thẳng tâm lý

- Uống rượu bia

4.2 Biến chứng của THA hay tổn thương cơ quan đích

- Não : TBMN (nhồi máu não, xuất huyết não), thiếu máu não thoáng qua, sa sút trí tuệ

- Tim : nhồi máu cơ tim, cơn đau thắt ngực, phì đại thất trái

- Thận : protein niệu, creatinin máu tăng, suy thận mạn

- Mạch máu : Phình lóc tách động mạch chủ, xuất huyết hoặc xuất tiết võng mạc, phù gai thị, bệnh mạch máu ngoại vi

5. CHẨN ĐOÁN VÀ PHÂN TẦNG NGUY CƠ

5.1 Chẩn đoán xác định

* Đo huyết áp chuẩn tại phòng khám

1) Nghỉ ngơi ≥ 5p trước khi đo

2) Không dùng chất kích thích (cà phê, rượu, hút thuốc) trước 2h

3) Tư thế : BN ngồi, có thể đo nằm, đứng xác định có hạ HA tư thế không

4) Bao đo dài tối thiểu 80% chu vi cánh tay, rộng tối thiểu 40% chu vi cánh tay. quấn băng trên nếp khuyu 2cm

5) Bơm thêm 30 mmHg khi không còn mạch đập, xả tốc độ 2-3 mmHg /nhịp đạp

6) Không nói chuyện khi đo, không bắt chéo chân

7) Lần đo đầu tin đo cả 2 tay, tay có HA cao hơn sẽ dùng để theo dõi về sau

8) Đo ≥ 2 lần, cánh nhau ≥ 1-2 phút. Nếu chênh nhau > 10 mmHg thì đo lại lần 3 sau nghỉ ≥ 5p. HA là trung bình 2 lần đo cuối

9) Trường hợp nghi ngơ có thể cho đo HA 24h

10) Ghi lại HA không làm tròn quá hàng đơn vị

* Tự đo HA tại nhà 

* Đo HA liên tục 24h (Holter HA) : khi nghi ngờ có THA áo choàng trăng, THA cơn, THA kháng trị, tụt HA do thuốc hạ áp

* Đo HA ở nhà để chẩn đoán : đo trong 1-2 tuần, ≥ 2 lần /ngày (có 1 lần buổi sáng khi ngủ dậy trên giường), mỗi lần đo 3 lần (bỏ lần đầu, lấy trung bình 2 lần sau), tránh đo quá nhiều lần

* Chẩn đoán và phân độ THA

 5.2 Phân tầng nguy cơ tim mạch và thái độ điều trị

6. ĐIỀU TRỊ

6.1 Mục tiêu 

- THA là bệnh mãn tính, cần theo dõi, điều trị đúng, đủ ngày, lâu dài, chỉnh liều định kỳ

- Mục tiêu : đạt HA mục tiêu, giảm nguy cơ tổn thương cơ quan đích, quan trọng nhất là giảm nguy cơ tim mạch tổng thể, điều trị cá thể hóa

- HA mục tiêu

+ < 140/90, thấp hơn nếu vẫn dung nạp được

+ < 130/80 người có protein niệu, ĐTĐ, TS TBMN

+ Người cao tuổi (đặc biệt > 80) có thể giữ mức 150/90

+ Tránh hạ áp quá mức, < 60 ở người bệnh mạch vành

- Khởi trị sớm nhanh chóng đạt HA mục tiêu, nhưng tránh hạ áp quá nhanh trừ cấp cứu

- Sàng lọc, điều trị các nguy cơ tim mạch khác : RL lipid máu, ĐTĐ,...

- Phối hợp thuốc : ưu tiên dùng các loại thuốc hạ HA phối hợp với liều cố định giúp tăng hiệu quả điều trị

- Tuyên truyền : điều trị suốt đời, triệu chứng cơ năng không phải lúc nào cũng có, tiến triên theo tuổi nên cần theo dõi định kỳ

6.2 Thay đổi lối sống

- Chế độ ăn

+ Giảm mặn (< 6g muối hay 2,3 g natri mỗi ngày - tương đương 1 thìa). Kali (> 80mmol/ngày) : hoa quả, rau

+ Hạn chế cholestrol, acid béo no

- Giảm cân nếu thừa cân : BIM 18,5 - 22,9

- Vòng bụng : nam < 90cm, nữ < 80 cm

- Hạn chế rượu bia : ≤ 2 cốc chuẩn/ngày, ≤ 14 cốc chuẩn/tuần với nam hay 9 cốc chuẩn với nữ. 1 cốc chuẩn = 13,6 g etanol = 355 ml bia 5% = 148 ml rượu vang 12% = 44 ml rượu 40 %

- Bỏ hoàn toàn hút thuốc lá, lào

- Hoạt động thể lực : đi bộ 30 - 60p/ngày x 5-7 ngày/tuần

- Tránh căng thẳng, lo âu

- Tránh bị lạnh đột ngột : co mạch ⇒ tăng HA

6.3 Các thuốc điều trị tăng huyết áp

6.3.1 A - Nhóm thuốc tác động lên hệ renein - agiotensin

* Cơ chế

- Ức chến enzym chuyển agiotensin I ⇒ agiotensin II, ngăn cản giáng hóa bradykinin ⇒ giãn mạch, giảm tích muối ⇒ Hạ HA

- Thuốc ức chế thụ thể AT1 ở thượng thận (tiết aldosteron), mạch (co mạch)

- Ức chế trực tiếp renin

* Tác dụng

- Hạ áp tốt ít gây ảnh hưởng nhịp tim, chuyển hóa, acid uric máu, điện giải

- Đặc biệt có giá trị ở BN THA đã tổn thương cơ quan đích : suy tim, bệnh mạch vành, protein niệu,...

* CCĐ 

- UCMC :  CCĐ tuyệt đối với hẹp ĐM thận 2 bên, PNCT. Thận trọng với suy thận, dùng lợi tiểu giữ kali do thuốc làm tăng kali máu

* TDKMM

- UCMC : ho khan, giảm dòng máu đến thận, giữ kali máu

- UCTT ít gây TDKMM hơn

- Dị ứng

6.3.2 B - Thuốc chẹn β giao cảm

* Cơ chế : chẹn thụ thể β giao cảm ➝ giảm nhịp tim, cung lượng tim. Ngoài ra làm giảm renin máu, giãn mạch

β2 ở phế quản : kich thích gây giãn

β3 : tăng hủy lipid

* Tác dụng 

- Không làm giảm tỷ lệ TBMN

- Ảnh hưởng chuyển hóa : tăng glucose máu, tăng triglycerid, tăng cân,...

- Ưu tiên trong THA sau NMCT, THA có giảm chức năng thất trái, THA người trẻ do cường giao cảm

- Carvedilol được để xuất trong THA, suy vành, suy tim

* TDKMM

- Nhịp chậm, ngủ gà, bất lưc,...

- Dùng lâu có thể gây HC Raynaud, cơn THA khi dừng thuốc đột ngột

* CCĐ

- Nhịp chậm, block nhĩ thất độ cao, suy tim nặng, suy tim cấp, bệnh phổi co thắt (hen, COPD)

- Thận trọng RL mỡ máu, đái tháo đường

6.3.3. C - Thuốc chẹn kênh calci

* Cơ chế :

- Nhóm dihydropyridin (DHP) : tim < mạch : chẹn kênh calci ⟶ giãn cơ trơn thành mạch. Ngoài ra còn làm giảm dẫn truyền, giảm hoạt động tim

+ Amlordipin, felodipin, isradipin, ít ảnh hưởng đến nhịp tim, co bóp cơ tim bằng Nifedipin

+ Nifedipin có thể làm nhịp nhanh phản ứng

- Thuốc non-dihydropyridin (NDHP) : Diltiazem, Verapamil ảnh hưởng nhiều đến co bóp cơ tim

* Tác dụng :

- An toàn, hiệu quả nên phổ biến trong hầu hết các trường hợp THA

• Không ảnh hưởng đến chuyển hóa glucose và lipid

• Không giảm hoạt tính renin, không gây ứ Na+ và H2O

• Không làm giảm lượng máu đến thận nên có thể dùng trong THA kèm suy thận.

- Điều trị được loạn nhịp tim

- Không CĐ BN THA/NMCT cấp có RL chức năng thất

* TDKMM : ít 

6.3.4. D - Nhóm thuốc lợi tiểu

* Nhóm Thiazide

- Thải muối, giảm khối lượng tuần hoàn ➝ giảm HA

- Giảm Kali máu, giảm calci niệu (tăng calci máu)

- Tăng acid uric máu, tăng cholesterol, tăng LDL

- CCĐ : gout, suy gan thận nặng, giảm kali máu, nghẽn đường niệu

* Nhóm lợi tiểu quai

- Tăng thải 1Na-1k-2cl ➝ giảm khối lượng tuần hoàn ➝ giảm huyết áp

- Hạ kali máu, hạ calci máu, hạ magie máu (tăng thải)

- Tăng acid uric máu

- Độc với dây VIII

* Nhóm kháng aldosteron

- Giữ kali, tăng thải Na ➝ Hạ HA

- Spironolacton có thể gây vú to ở nam

6.3.5 E - Các nhóm khác

* Thuốc chẹn α1 giao cảm : giãn đm, tm, hạ HA

- Có hội chứng liều đầu
- Tốt cho người phì đại TTL

* Kích thích α2 giao cảm tiền hạch : giảm trương lực giao cảm, hạ HA

- TDP : nhịp chậm, chóng mặt, khô miệng, hạ HA tư thế, RL chức năng thất trái, phản ứng THA bùng phát khi ngừng thuốc đột ngột

* Thuốc giãn mạch trực tiếp : có ích với BN kháng các thuốc hạ HA khác, PNCT, phối hợp nitrate điều trị suy tim

6.3.6 Một số thuốc hạ áp đường tĩnh mạch

- Dùng trong tình huống khẩn cấp : THA ác tính, lóc tách ĐM chủ, suy thận tiến triển nhanh, sản giật, THA kèm NMCT hoặc suy tim,...

6.4 Khởi đầu điều trị tăng HA

* TIẾP CẬN BN TĂNG HUYẾT ÁP

1) Chẩn đoán THA

- 3 phương pháp đo : tại BV, đo tại nhà, đo HA 24h

- Lứu ý luôn đo nhiều lần, loại trừ các yếu tố nhiễu.

(xem thêm ở trên)

2) Có nguyên nhân THA không

(xem thêm ở trên)

3) Phân tầng nguy cơ giúp điều trị và tiên lượng

Quan tâm : nguy cơ tim mạch, tổn thương cơ quan đích, biến cố tim mạch đã xảy ra, Bệnh mạn tính kèm theo (ĐTĐ, bệnh thận mạn)

4) Điều trị

- Chọn thuốc theo chỉ định ưu tiên, nên phối hợp thuốc sớm






5) Mục tiêu THA