SUY TIM
SUY TIM
Tham khảo
- http://tanghuyetap.vn/sites/default/files/press-release/files/khuyen_cao_suy_tim-final.pdf
- http://timmachhoc.vn/boi-duong-sau-dai-hoc/1290-cap-nhat-khuyen-cao-2016-ve-chan-doan-va-xu-tri-suy-tim-p1.html
- http://timmachhoc.vn/boi-duong-sau-dai-hoc/1297-cap-nhat-khuyen-cao-2016-ve-chan-doan-va-xu-tri-suy-tim-p2.html
1. SINH LÝ BỆNH
Các yếu tố ảnh hưởng đến cung lượng tim : tiền gánh, hậu gánh, sức co bóp cơ tim, tần số tim.
* Cơ chế bù trừ trong suy tim :
- Tại tim : giãn thất ⟶ phì đại thất ⟶ chết tế bào theo trương trình dẫn đến tái cấu trúc cơ tim theo xu hướng xấu : dày và giãn da
- Hoạt hóa hệ thần kinh thể dịch
+ Hệ giao cảm : Làm tăng sức co bóp, tăng nhịp tim nhưng lâu dần cơ tim sẽ giảm đáp ứng với catecholamin
+ Hệ giao cảm ngoại vi : co mạch da, thận, về sau cả mạch tạng
+ Tăng hoạt hệ Renin - angiotensin - aldosteron : cường giao cảm, co mạch thận làm tăng tiết renin ⟶ tăng agiotensin II, tăng aldosteron ⟶ co mạch, tăng hấp thu muối, nước.
+ ADH : tăng tiết làm tăng hấp thu nước ống thận
+ ANP, BNP : tăng tiết trong suy tim do sự căng giãn của tâm thất và tâm nhĩ làm giãn mạch, tăng bài tiết natri, có lợi trong suy tim nhưng không đáng kể.
*Hậu quả suy tim
- Giảm cung lượng tim :
+ Giảm cung cấp oxy tổ chức
+ Phân phối lại máu làm giảm bớt tưới máu ngoại vi, thận
+ Cung lượng tim rất thấp có thể gây thiểu niệu
- Tăng áp lực tĩnh mạch ngoại vi :
+ Suy tim phải
+ Suy tim trái
2. ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI
Suy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp, là hậu quả của tổn thương thực thể hoặc rối loạn chức năng tim dẫn đến tâm thất không đủ khẳ năng nhận máu (suy tim tâm trương) hoặc tống máu (suy tim tâm thu)
* Phân loại :
- Phân loại theo EF bt : 63 ± 7%
+ Suy tim EF giảm hay còn gọi là suy tim tâm thu : EF ≤ 40%
+ Suy tim EF khoảng giữa : EF 41%-49%
+ Suy tim EF bảo tồn (suy tim tâm trương) EF > 50%
- Suy tim (HF) mạn : BN đã biết suy tim diễn biến trong một khoảng thời gian, gồm : suy tim mạn ổn định (stable chronic HF) có dấu hiệu và triệu chứng không thay đổi trong vòng ít nhất 1 tháng, suy tim mạn mất bù (decompensated chronic HF) có dấu hiệu và triệu chứng thay đổi xấu đi khiến BN vào viện
- Suy tim cấp :
- Suy tim sung huyết : suy tim mạn hoặc cấp có bằng chứng quá tải thể tích
3. TRIỆU CHỨNG
3.1 Triệu chứng cơ năng, thực thể
3.1.1 Suy tim trái
a) Cơ năng
- Khó thở : hay gặp nhất, khó thở khi gắng sức, sau khó thở thường xuyên, nằm khó thở phải ngồi dậy để thở. Diễn biết có thể dần dần, có thể đột ngột, dữ dội như trong cơn hen tim, phù phổi cấp
- Cơn hen tim, phù phổi cấp : Khó thở dữ dội, hoảng sợ, vã mồ hôi, thở nhanh, co kéo cơ hô hấp, rales ẩm dâng lên từ hai đáy phổi (do tăng đột ngột áp lực mao mạch phổi bít do suy tim trái)
- Ho : thường ho khan, có thể có đờm lẫn ít máu
- Đau ngực, nặng ngực, đánh trống ngực
- Mệt mỏi, chóng mặt, ngủ gà,....
b) Thực thể
- Tim :
+ Mỏm tim lệch trái
+ Nhịp tim nhanh, có thể có tiếng ngựa phi
+ Thổi tâm thu nhẹ ở mỏm do hoHL cơ năng do buồng thất trái giãn to
- Phổi : ran ẩm rải rác 2 bên đáy phổi
- HA : thường giảm HATT, HATTr bình thương nên giảm chênh lệch HA
3.1.2 Suy tim phải
a) Cơ năng
- Khó thở : ít hoặc nhiều, nhưng khó thở thường xuyên, ngày một nặng, không có cơn kịch phát
- Đái ít
- Mệt mỏi, chóng mặt,...
b) Thực thể
- Ứ trệ tuần hoàn ngoại biên
+ Gan to đều, mặt nhẵn, mềm, bờ tù, ấn tức. Gan nhỏ đi khi điều trị suy tim giảm (gan đàn xếp). Sau trở lên cứng
+ Tĩnh mạch cổ nối, phản hồi gan - tĩnh mạch dương tính
+ Tím da và niêm mạc : do ứ trệ máu, làm tăng Hb khử
+ Phù mềm, có thể tràn dịnh các màng
+ Thường đái ít 200-500ml
- Tim mạch
+ Hartzer
+ Nhịp tim thường nhanh, đôi khi có tiếng ngựa phi
+ Thổi tâm thu vùng mũi ức khi có hoBL cơ năng
+ HA tối đa bình thương, HA tối thiểu thường tăng lên (do ứ máu TM nhiều)
3.1.3. Suy tim toàn bộ
- Thường là bệnh cảnh suy tim phải mức độ nặng
- Khó thở thường xuyên, phù toàn thân
- Gan to, TM cổ nổi to, áp lực TM cao
- HA tối đa hạ, tối thiểu tăng
3.2 Cận lâm sàng
* Peptide lợi niệu
Khi suy tim, tình trạng căng thành tim dẫn đến tăng sản xuất peptide niệu
- Chẩn đoán suy tim giai đoạn ổn định được đặt ra khi BNP > 35 pg/ml hoặc Pro-BNP > 125 pg/ml
- Chẩn đoán đợt cấp hoặc suy tim cấp khi BNP > 100 pg/ml hoặc pro-BNP > 300 pg/ml
http://timmachhoc.vn/s-dng-peptides-li-niu-natri-bnp-va-probnp-trong-chn-oan-suy-tim/
* ĐTĐ
- Nhịp nhanh xoang
- Gợi ý nguyên nhân
- Trục lệch phải,....
* Siêu âm tim
- Đo EF, giãn buồng tim, dày thành tim
- Chức năng thất phải và áp lực động mạch phổi, huyết khối
- Nguyên nhân
* XQ
(BNP >35)
4. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
- Tiêu chuẩn của Framingham
- Tiêu chuẩn theo hội tim mạch châu Âu
5. CHẨN ĐOAN MỨC ĐỘ VÀ GIAI ĐOẠN
* Phân độ suy tim theo chức năng của NYHA
- Chẩn đoán giai đoạn
6. CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN
- Nguyên nhân suy tim tâm thu
- Nguyên nhân suy tim tâm trương
+ Bệnh động mạch vành
+ Tăng huyết áp
+ Hẹp van động mạch chủ
+ Bệnh cơ tim phì đại
+ Bệnh cơ tim hạn chế
- Yếu tố thúc đẩy
7. ĐIỀU TRỊ
7.1 Điều trị chung
* Chế độ nghỉ ngơi
- Suy tim nhẹ : Khuyến khích tập thể lực nhẹ không hoạt động gắng sức, không thi đấu thể thao
- Suy tim nặng hơn cần hoạt động nhẹ hơn, với suy tim rất nặng cần nghỉ ngơi tư thế nửa nằm nửa ngồi, xoa bóp đặc biệt là chi dưới tránh huyết khối.
* Chế độ ăn giảm muối
* Hạn chế dịch và nước
500 - 1000 ml đưa vào cơ thể /ngày
* Thở oxy
* Loại bỏ các yếu tố nguy cơ : thuốc lá, rượu bia, cà phê, stress, cảm xúc mạnh, giảm cân, tránh các thuốc giữ nước như corticoid, thuốc giảm sức co bóp cơ tim
7.2 Điều trị nguyên nhân
- Suy tim do thiếu máu, thiếu vtv B1, rối loạn nhịp kéo dài
- THA, nhồi máu, bệnh mạch vành, bệnh van tim, dị tật bẩm sinh, cường giáp
7.3 Điều trị suy tim có EF giảm (<40%)
- UCMC: Enalapril, Lisinopril, Catopril, Ramipril, Tradolapril
hoặc UCTT : Valsartan, Candesartan, Losartan
- Chẹn beta : Carvedilol, Bisoprolol, Metoprolol, Nebivolol,
- Thuốc kháng thụ thể aldosterol : Khuyến cáo cho BN suy tim có EF giảm vẫn còn triệu chứng khi đã điều trị UCMC, Chẹn beta.
Spirolacton, Eplerenone,
* Các thuốc khác được chỉ định trên BN chọn lọc suy tim EF giảm có triệu chứng
- Lợi tiểu : Nhằm giảm triệu chứng, tăng khả năng gắng sức ở những BN có dấu hiệu, triệu chứng của sung huyết
- Sacubitril/Vasartan : Thuốc điều trị thay thế UCMC làm giả nguy cơ nhập viên ở BN ngoại trú suy tim EF giảm, vẫn có triệu chứng khi đã điều trị tích cực UCMC, chẹn beta, kháng aldosterol
- Ivabradine : làm giảm nhịp tim, giúp giảm tỷ lệ nhập viện vì suy tim, tử vong ở BN suy tim EF ≤35% có triệu chứng, nhịp xoang ≥70 ck/p đã điều trị UCMC (hoặc UCTT), chẹn beta, kháng aldosterol,
Nên xem xét dùng thay thế chẹn beta với các BN có CCĐ với chẹn beta
- UCTT thay thế UCMC hay thay thế kháng thụ thể aldosterol khi không dung nạp
UCTT + UCMC chỉ giới hạn ở BN suy tim EF giảm có triệu chứng đã điều trị chẹn beta nhưng không dung nạp với kháng thụ thể aldosterol
- Hydralazine (giãn động mạch giảm hậu gánh)+ Isosorbide dinitrate (giãn tĩnh mạch giảm tiền gánh) : khuyến cáo suy tim quần thể da đen NYHA II-IV và EF ≤ 35% hoặc EF < 40% kèm dãn thất trái
- Digoxin : chỉ định suy tim có nhịp nhanh, rung nhĩ, cuồng nhĩ
* Các thuốc không được khuyến cao, có thể gây hại khi điều trị phối hợp
- Statin : Không có tác dụng, Nếu BN đang kiểm xoát RLLP máu, bệnh mạch vành thì vẫn duy trị
- Kháng đông, kháng ngưng tập tiểu cầu : không có bằng chứng có tác dụng với BN suy tim không có bệnh mạch vành kèm theo
- Ditilazem, Verapamil không được khuyến cáo, Chẹn calci DHP có tác dụng sấu, có Amlodipin và felodipin là an toàn
- NSAID, ức chế COX2 không được khuyến cáo
7.3 Các thiết bị hỗ trợ cho BN suy tim EF giảm
- Máy tạo nhịp tim ba buồng : CĐ khá rộng rãi ở BN suy tim EF ≤ 35%, QRS ≥ 130 ms, còn triệu chứng NYHA II-IV, mặc dù đã điều trị tối ưu bừng UCMC, chẹn beta, kháng aldosterone
- Máy phá rung tự động (ICD) :
.....
7.5 Điều trị suy tim EF bảo tồn
Các biện pháp điều trị suy tim tâm trương bao gồm:
- Kiểm soát tốt huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương.
- Kiểm soát tốt tần số thất ở BN rung nhĩ có suy tim tâm trương.
- Lợi tiểu rất hiệu quả để chống phù và giảm sung huyết phổi.
- Tái tưới máu mạch vành cần thiết ở BN suy tim tâm trương có kèm bệnh động mạch vành.
- Các thuốc ƯCB, ƯCMC, CTTA hoặc CKCa có thể giảm triệu chứng cơ năng ở BN suy tim tâm trương.
7.6 SUY TIM CẤP
http://timmachhoc.vn/boi-duong-sau-dai-hoc/1482-mot-so-van-de-trong-xu-tri-suy-tim-cap.html
5. CHẨN ĐOAN MỨC ĐỘ VÀ GIAI ĐOẠN
* Phân độ suy tim theo chức năng của NYHA
- Chẩn đoán giai đoạn
6. CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN
- Nguyên nhân suy tim tâm thu
- Nguyên nhân suy tim tâm trương
+ Bệnh động mạch vành
+ Tăng huyết áp
+ Hẹp van động mạch chủ
+ Bệnh cơ tim phì đại
+ Bệnh cơ tim hạn chế
- Yếu tố thúc đẩy
Dưới đây là toàn bộ danh sách các YTTĐ vào suy tim cấp hoặc làm nặng tình trạng suy tim trước đây của BN được đề nghị bởi ESC 2016. Xác định và điều chỉnh các YTTĐ là bắt buộc trong tiếp cận và xử trí BN suy tim nhập viện:
· Hội chứng mạch vành cấp.
· RLN nhanh (VD: rung nhĩ, nhịp nhanh thất)
· Tăng huyết áp quá mức.
· Nhiễm trùng (VD: viêm phổi, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, nhiễm trùng huyết).
· Không tuân trị chế độ muối/dịch và thuốc đang dùng.
· RLN chậm
· Chất độc hại (rượu, chất kích thích, ma túy).
· Thuốc (VD NSAIDs, corticoid, thuốc inotrop âm, hóa trị chất có độc cho tim).
· Đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính.
· Thuyên tắc phổi.
· Phẫu thuật và biến chứng quanh phẫu thuật.
· Tăng hoạt giao cảm, bệnh cơ tim liên quan đến stress.
· RL nội tiết/chuyển hóa (VD: RLCN tuyến giáp, ĐTĐ, RLCN thượng thận, mang thai và những bất thường chu sinh
· Bệnh lý mạch máu não.
· Nguyên nhân cơ học cấp: HC mạch vành cấp biến chứng vỡ tim (vỡ thành tự do, thông liên thất, hở van 2 lá cấp tính), chấn thương ngực hoặc can thiệp tim mạch, viêm nội tâm mạc trên van tự nhiên hoặc van nhân tạo, bóc tách hoặc huyết khối động mạch chủ.
Trên lâm sàng thường truy tìm để xác chẩn hoặc loại trừ nhanh các yếu tố thúc đẩy thường gặp thuộc về tim mạch, chúng ta cần nhớ thuật ngữ “CHAMP”: acute Coronary syndrom (HC mạch vành cấp), Hypertension emergency (THA cấp cứu), Arrhythmia (rối loạn nhịp), acute Mechanical cause (nguyên nhân cơ học cấp), Pulmonary embolism (thuyên tắc phổi).
7. ĐIỀU TRỊ
7.1 Điều trị chung
* Chế độ nghỉ ngơi
- Suy tim nhẹ : Khuyến khích tập thể lực nhẹ không hoạt động gắng sức, không thi đấu thể thao
- Suy tim nặng hơn cần hoạt động nhẹ hơn, với suy tim rất nặng cần nghỉ ngơi tư thế nửa nằm nửa ngồi, xoa bóp đặc biệt là chi dưới tránh huyết khối.
* Chế độ ăn giảm muối
* Hạn chế dịch và nước
500 - 1000 ml đưa vào cơ thể /ngày
* Thở oxy
* Loại bỏ các yếu tố nguy cơ : thuốc lá, rượu bia, cà phê, stress, cảm xúc mạnh, giảm cân, tránh các thuốc giữ nước như corticoid, thuốc giảm sức co bóp cơ tim
7.2 Điều trị nguyên nhân
- Suy tim do thiếu máu, thiếu vtv B1, rối loạn nhịp kéo dài
- THA, nhồi máu, bệnh mạch vành, bệnh van tim, dị tật bẩm sinh, cường giáp
7.3 Điều trị suy tim có EF giảm (<40%)
- UCMC: Enalapril, Lisinopril, Catopril, Ramipril, Tradolapril
hoặc UCTT : Valsartan, Candesartan, Losartan
- Chẹn beta : Carvedilol, Bisoprolol, Metoprolol, Nebivolol,
- Thuốc kháng thụ thể aldosterol : Khuyến cáo cho BN suy tim có EF giảm vẫn còn triệu chứng khi đã điều trị UCMC, Chẹn beta.
Spirolacton, Eplerenone,
* Các thuốc khác được chỉ định trên BN chọn lọc suy tim EF giảm có triệu chứng
- Lợi tiểu : Nhằm giảm triệu chứng, tăng khả năng gắng sức ở những BN có dấu hiệu, triệu chứng của sung huyết
- Sacubitril/Vasartan : Thuốc điều trị thay thế UCMC làm giả nguy cơ nhập viên ở BN ngoại trú suy tim EF giảm, vẫn có triệu chứng khi đã điều trị tích cực UCMC, chẹn beta, kháng aldosterol
- Ivabradine : làm giảm nhịp tim, giúp giảm tỷ lệ nhập viện vì suy tim, tử vong ở BN suy tim EF ≤35% có triệu chứng, nhịp xoang ≥70 ck/p đã điều trị UCMC (hoặc UCTT), chẹn beta, kháng aldosterol,
Nên xem xét dùng thay thế chẹn beta với các BN có CCĐ với chẹn beta
- UCTT thay thế UCMC hay thay thế kháng thụ thể aldosterol khi không dung nạp
UCTT + UCMC chỉ giới hạn ở BN suy tim EF giảm có triệu chứng đã điều trị chẹn beta nhưng không dung nạp với kháng thụ thể aldosterol
- Hydralazine (giãn động mạch giảm hậu gánh)+ Isosorbide dinitrate (giãn tĩnh mạch giảm tiền gánh) : khuyến cáo suy tim quần thể da đen NYHA II-IV và EF ≤ 35% hoặc EF < 40% kèm dãn thất trái
- Digoxin : chỉ định suy tim có nhịp nhanh, rung nhĩ, cuồng nhĩ
* Các thuốc không được khuyến cao, có thể gây hại khi điều trị phối hợp
- Statin : Không có tác dụng, Nếu BN đang kiểm xoát RLLP máu, bệnh mạch vành thì vẫn duy trị
- Kháng đông, kháng ngưng tập tiểu cầu : không có bằng chứng có tác dụng với BN suy tim không có bệnh mạch vành kèm theo
- Ditilazem, Verapamil không được khuyến cáo, Chẹn calci DHP có tác dụng sấu, có Amlodipin và felodipin là an toàn
- NSAID, ức chế COX2 không được khuyến cáo
7.3 Các thiết bị hỗ trợ cho BN suy tim EF giảm
- Máy tạo nhịp tim ba buồng : CĐ khá rộng rãi ở BN suy tim EF ≤ 35%, QRS ≥ 130 ms, còn triệu chứng NYHA II-IV, mặc dù đã điều trị tối ưu bừng UCMC, chẹn beta, kháng aldosterone
- Máy phá rung tự động (ICD) :
.....
Các biện pháp điều trị suy tim tâm trương bao gồm:
- Kiểm soát tốt huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương.
- Kiểm soát tốt tần số thất ở BN rung nhĩ có suy tim tâm trương.
- Lợi tiểu rất hiệu quả để chống phù và giảm sung huyết phổi.
- Tái tưới máu mạch vành cần thiết ở BN suy tim tâm trương có kèm bệnh động mạch vành.
- Các thuốc ƯCB, ƯCMC, CTTA hoặc CKCa có thể giảm triệu chứng cơ năng ở BN suy tim tâm trương.
7.6 SUY TIM CẤP
http://timmachhoc.vn/boi-duong-sau-dai-hoc/1482-mot-so-van-de-trong-xu-tri-suy-tim-cap.html
Nhận xét
Đăng nhận xét