HỘI CHỨNG VÀNH CẤP

NHỒI MÁU CƠ TIM VÀ HỘI CHỨNG VÀNH CẤP

http://www.vnha.org.vn/upload/attach/National%20ACS%20Guideline.pdf

1. ĐẠI CƯƠNG

- Bệnh tim mạch (Cardiovascular disease - CVD) gồm bệnh mạch vành (coronary heard disease - CHD), suy tim, loạn nhịp tim, tăng huyết áp, TBMN (Cerebrovascular accident - CVA), bệnh lý động mạch chủ, bệnh lý mạch ngoại biên (Peripheral vascular disease - PVD), bệnh van tim, bệnh tim bẩm sinh

- Bệnh mạch vành (CHD) gồm đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim (Myocardial infarction - MI), thiếu máu cơ tim thầm lặng.

- Bệnh lý động mạch vành (Coronary artery disease - CAD) chỉ tình trạng động mạch vành bị hẹp lại, thường do xơ vữa.

- Biểu hiện thường gặp của CAD gồm đau thắt ngực ổn định, HC vành cấp (acute coronary syndromes - ACS), đột tử do tim và suy tim.

- ACS gồm : nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh (ST - segment MI - STEMI), NMCT cấp không có ST chênh (non - ST - segment MI - NSTEMI) và đau thắt ngực không ổn định (unstable angina - UA). Trong đó NSTEMI và UA gọi chung là HC vành cấp không có ST chênh do có sinh bệnh học, biểu hiện lâm sàng, cách điều trị tương đối giống nhau, khác nhau duy nhất là trong NSTEMI có hoại tử cơ tim biểu hiện tăng men tim CK-MB, còn ĐTNKÔĐ thì sự tắc mạch chưa đủ lâu để hoại tử cơ tim.

- ĐTNÔĐ : là do sự tắc nghẽn lòng mạch thượng tâm mạc nhìn thấy được trên chụp mạch dẫn đến sự tưới máu vi mạch ngoại biên không đầy đủ. Trong khi HC X là bệnh lý của hội chứng vi mạch không quan sát thấy trên chụp mạch. Tổn thương mạch trong ĐTNÔĐ ít bị bong vỡ hơn trong MI cấp.

- Đau ngực khi gắng sức khi mạch hẹp > 70%, kèm đau ngực khi nghỉ khi hẹp > 90%

2. SINH LÝ BỆNH VÀ GIẢI PHẪU BỆNH

- Hệ động mạch vành : 

+ ĐM vành trái (Left coronary artery - LCA) tách thành ĐM liên thất trước (Left anterior descending - LAD) và ĐM mũ (Left circumflex artery - LCx). Nhánh vách (S), nhánh chéo của LAD. Nhánh bờ (M) của LCx. 

+ ĐM vành phải (Right coronary artery - RCA) tách ra Nhánh vành phải (RV), nhánh lên thât sau (RPDA), nhánh sau bên (RPLV)

- Vùng cấp máu

+ RCA cho các nhánh nuôi thất phải, thành dưới,nút xoang, nút nhĩ thất, 1/3 sau của vách liên thất

+ LAD cấp máu chủ yếu thành trước tim, 2/3 trước vách liên thất

+ LCx cấp máu cho thành sau và thành dưới của tim

+ Thành dưới của tim được cấp máu bởi cả LCx và RCA nhưng 80% chủ yếu do RCA cấp máu, 10% chủ yếu do LCx

- Bệnh lý nhiều thân hay 3 thân ĐMV chỉ các tổn thương đáng kể trên cả 3 ĐMV chính (RCA, LAD, LCx). Tương tự với bệnh lý 2 hay 1 ĐMV. Tổn thương đáng kể thân chung LCA coi là bệnh 2 thân ĐMV

- MI cấp do sự tắc nghẽn hoàn toàn một hoặc nhiều nhánh ĐMV gây thiếu máu cơ tim đột ngột và hoại tử vùng cơ tim.

- Khi tắc hoàn toàn mạch lớn gây ra STEMI. Khi tắc không hoàn toàn hoặc chỉ là tắc nghẽn đoạn xa gây hoại tử cơ tim thì là NSTEMI.

- UA - ĐTNKÔĐ : có 3 triệu chứng chính gồm đau ngực khi nghỉ ngơi (đau ngực xuất hiện khi nghỉ ngơi thường kéo dài, > 20p), đau thắt ngực mới xuất hiện lần đầu mà không có bằng chứng hoại tử cơ tim, và đau thắt ngực tiến triển (đau thắt ngực đã chẩn đoán từ trước trở lên thường xuyên hơn, kéo dài hơn, xuất hiện khi gắng sức ít hơn)

3. TRIỆU CHỨNG

3.1 Cơ năng

* Cơn đau thắt ngực do mạch vành điển hình (trong thiếu máu ổn định)

- Vị trí : đau sau xương ức, đau 1 vùng, có thể lan lên cổ, vai, tay, hàm, thượng vị, lưng, lan lên vai trái xuống mạt trong tay trái, tận ngón 4,5

- Xuất hiện khi gắng sức, xúc cảm mạnh, lạnh

- Tính chất : bóp nghẹt, bị đè nặng trước ngực

- Kéo dài 3-5 phút or hơn nhưng không quá 20p

- Giảm khi nghỉ ngơi or dùng nitrate

* Cơn đau thắt ngực điển hình kiểu không ổn định : Là tình trạng mới xuất hiện hoặc tiến triển nặng lên so với cơn đau thắt ngực ổn định trước đó

- Cơn đau thắt ngực dữ dội mới xuất hiện trong vòng 48 h

- Cơn đau thắt ngực xuất hiện cả khi nghỉ ngơi, không or kém đáp ứng với nitrate

- Cơn đau thắt ngực tiến triển nặng : tính chất dữ dội hơn, kéo dài hơn >20p, thường xuyên hơn

       (Đau thắt ngực điển hình kiểu mạch vành : 1) Đau thắt chẹn sau xương ức với tích chất và kéo dài đặc trưng2) xảy ra do stress hoặc gắng sức và 3) đỡ đau khi nghỉ hoặc dùng nitroglycerin. 

Đau thắt ngực không điển hình gồm 2 yếu tố. 

Đau ngực không phải nguyên nhân tim mạch chỉ có 1 hoặc không có yếu tố nào)

- Đau thắt ngực chiếm > 90% các trường hợp STEMI biểu hiện kinh điển là :

• Xuất hiện đột ngột
• Vị trí : sau xương ức hoặc hơi lệch trái
• Lan lên vai trái, cổ, hàm có khi xuống cánh tay, cẳng tay trái, ngón 4,5. Một số lan ra sau lưng, tay phải, thượng vị
• Tính chất : dữ dội, bóp nghẹt, đè ép, cảm giác vật nặng đè lên ngực, BN lo sợ, hoảng hốt, vã mồ hôi, không giảm hoặc giảm ít khi nghỉ hoặc dùng nitroglycerin
• Thời gian : vài chục phút đến vài giờ

* Đau thắt ngực thầm lặng ở : THA kéo dài, ĐTĐ, người già, sau mổ,...

* Các biểu hiện kèm theo

- Một số biểu hiện khác thay cho đau thắt ngực : đột tử do tim, ngừng tuần hoàn ngoài viện, suy tim cấp, sốc tim, RL nhịp tim nặng, mệt giảm dung nạp với gắng sức mà không rõ đau thắt ngực (NMCT thầm nặng), ....

- TC đi kèm đau thắt ngực : Khó thở (60%), vã mồ hôi (40%). Ít gặp hơn như hồi hộp trống ngực, buồn nôn-nôn, rối loạn tiêu hóa (thương gặp trong MI sau dưới cấp), bất thường mạch, bất thường huyết áp, 

- Bảng ước tính khả năng có ACS :

3.2 Triệu chứng thực thể : là triệu chứng của các biến chứng của NMCT

- Tần số tim : rất chậm (IM cấp kèm AV Block) hoặc rất nhanh (có suy tim trái)

- Tiếng tim mờ, có thể có tiếng T3 ngựa phi

- Tiếng thổi tâm thu: ở mỏm tim khi đứt cơ nhú van HL gây HoHL, ở bờ trái xương ức thường kèm rung miu gợi ý thủng vách liên thất

- Tiếng cọ màng tim : có thể xuất hiện sau 24h

- HA có thể tăng cao

- Có thể biểu hiện suy tim cấp (phù phổi cấp, ran ẩm,...)

- Mức độ suy tim trái đánh giá theo phân độ Killip

3.3 Cận lâm sàng

* Điện tâm đồ

- Câc tiêu chuẩn chẩn đoán STEMI trên ĐTĐ

+ Có ST chênh lên ở ít nhất 2 chuyển đạo liên tiếp trong số: II, aVF, III ; V1-V6 ; aVL, I.

Đặc điểm của ST chênh : Khoảng cách từ điểm J đến đường đẳng điện :

• Các chuyển đạo ngoài V2,V3 ≥ 1mm
• V2,V3 ở nam ≥ 40 tuổi thì ≥ 2 mm

                     nam < 40 tuổi thì ≥ 2,5 mm

                     

                     nữ thì ≥ 1.5 mm

• V7-V9 ≥ 0.5 mm
• V3R, V4R  ≥ 0.5mm
• Có tính động học : ST dần dần hết chênh, sóng T âm, Q xuất hiện ➝ ST về đẳng điện, T âm, Q ➝ T về bình thường còn lại mỗi sóng Q
• Hình ảnh soi gương : II, aVF, III soi gướng với I, aVL
• Chênh lên dạng vòm

+ Xuất hiện mới hình ảnh Block nhánh trái hoàn toàn

+ Xuất hiện sóng Q : thường xuất hiện sau 6h

• Xuất hiện ít nhất 2 chuyển đạo liên tiếp
• Sâu ≥ 1mm, rộng ≥ 30 ms hoặc có dạng QS

- Định khu vùng nhồi máu

• Thành dưới : II, aVF, III. 50% kèm nhồi máu thất phải => đo V3R, V4R
• Thành bên : aVL, I
• Thành trước rộng : V1 - V6 (ở ≥ 2 nhóm trong trước vách, trước mỏm, trước bên) hoặc kèm theo bock nhánh trái hoàn toàn.
• Trước vách : V1, V2
• Trước mỏm : V3, V4
• Trước bên : V5,V6
• Bên cao : V5, V6, I,aVL
• Thành sau : V7, V8, V9. Gián tiếp qua hình ảnh soi gương ở V1, V2, V3 : ST chênh xuống, sóng R cao => khi đó đo thêm V7, V8, V9.

- Xác định động mạch vành thủ phạm

• Thành trước : trước vách, trước mỏm (V1,V2,V3)thường là LAD

                             trước bên (V5,V6) : thường LCx

                             trước rộng : thường là LAD hoặc cao hơn là nhánh trái chung

• Thành bên (I,aVL) : thường LCx
• Thành dưới (II,aVF,III) : có thể là RCA hoặc LCx. 80% thành dưới được cấp máu chủ yếu bởi RCA, 10% cấp máu chủ yếu bởi LCx, 10% do cả hai nhánh cấp máu. Trường hợp nhồi máu thành dưới do RCA cấp máu chủ yếu thì ST chênh lên ở III > II. Ngược lại nhồi máu thành dưới do LCx cấp máu thì ST chênh lên ở II > III. 

- Tổng đại số mức thay đổi ST (cả chênh xuống và chênh lên) thể hiện gánh nặng thiếu máu của cơ tim và sẽ giảm xuống tùy theo mức độ mạch vành được tái thông. ĐMV được coi là tái thông hiệu quả khi mức ST chênh lên thoái triển ≥ 50% so với trước can thiệp

* Các chỉ điểm sinh học

- Troponin (Tn) 

+ TnT và TnI đặc hiệu cho c ơ tim. XN Tn thường thay đổi rõ rệt 6-8h sau ACS, hs-Tn thì sau 1-4 h. Thường đạt đỉnh sau 24-48 h hoặc sau can thiệp tái thông, kéo dài 7-14 ngày.

+ BT Tn < 0.01 ng/l. hsTn < 14 ng/l

+ Thay đổi nồng độ hsTn đáng kể khi thay đổi  > 20% giá trị ban đều nếu ban đầu đã vượt ngưỡng bình thường hoặc tăng > 50% giá trị ngưỡng nếu ban đầu thấp hơn ngưỡng.

+ Phác đồ 1h chẩn đoán nhanh NSTE-ACS (NSTEMI + UA)

- Creatine kinase (CK)

+ Gồm CK-MB (tim), CK-MM (cơ vân), CK-BB (não). 

+ BT : CK toàn phần 24 - 190 U/L, CK-MB < 24 U/L chiếm < 5% CK toàn phần. 

+ CK/CKMB bắt đầu tăng sau 3-12h, tăng rõ sau 6h, đỉnh dau 24h, về bình thường sau 48-72h

+ Tăng trong một số bệnh khác : viêm cơ tim, viêm màng tim, ...

- Myoglobin : 

+ Tăng sớm nhất, đỉnh sau 1-4h, độ đặc hiệu thấp

+ BT : nam 19 - 92 μg/L
            nữ 12 -76 μg/L

- Lactate dehydrogenase (LDH) : 5 đồng phân 1-5. LDH tăng sau 8-12h, đỉnh sau 24-48h, kéo dài 10-14 ngày.

Tỷ lệ LDH1/LDH2 > 1 có ý nghĩa trong MI cấp

BT 240 - 480 U/L

- SGOT (AST), SGPT (ALT) tăng chậm sau 1-2 tuần. SGOT tăng nhiều hơn trong MI cấp

BT ALT < 41 U/L ở nam, < 31 U/L nữ
      
      AST < 37 U/L nam, < 31 U/L nữ

- Peptid lợi niệu (BNP, NT-proBNP) : Có ý nghĩa trong dự báo nguy cơ biến cố tim mạch, mức độ rối loạn chức năng và tái cấu trúc thất trái sau nhồi máu cơ tim

+ Rất nhạy để đánh giá ảnh hưởng gây căng giãn sợi cơ tim
+ peptid lợi niệu tăng nhanh trong MI cấp và tương quan với kích thước NMCT

+ Dự báo kết cục xấu nếu vẫn tăng cao sau tái thông

* CĐHA

- SA tim : Không cđ thường quy cho mọi bệnh nhân

+ Thấy hình ảnh rối loạn vận động vùng nhồi máu : giảm vận động, không vận động, vận động nghịch thường, phình thành tim

+ Đánh giá chức năng thất trái, biến chứng L thủng vách liên thất, hở van tim, tràn dịch màng tim, huyết khối buồng tim,...

- Phóng xạ tưới máu cơ tim : đánh giá mức độ tưới máu từng vùng, sự sống còn cơ tim giúp cho chỉ định tái thông mạch vành triệt để

- Chụp ĐMV : Hình ảnh huyết khối lòng mạch, dòng chảy chậm phía xa, xơ vữa thành mạch thủ phạm. CĐ khi có kế hoạch tái tưới thông or mổ bắc cầu nối chủ vành

Chẩn đoán xác định và phục vụ điều trị

4. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH VÀ PHÂN TẦNG NGUY CƠ

4.1 Chẩn đoán xác định MI

Theo ESC/ACC/AHA/ WHF

Chẩn đoán MI khi có tăng/giảm dấu ấn sinh học (tốt nhất là troponin) ≥ 1 giá trị ngưỡng, kèm theo ≥ 1  biểu hiện :

- Tc bệnh tim thiếu máu cục bộ (đau thắt ngực kiểu mạch vành)
- Thay đổi ĐTĐ : thay đổi ST-T hoặc xuất hiện block nhánh trái mới hoặc Q bệnh lý mới
- Bất thường vận động một vùng thành tim mới xuất hiện (SA)
- Huyết khối tỏng lòng ĐMV (chụp ĐMV)

MI chia thành 5 typ (ngưỡng là 99th URL)    

4.2 Chẩn đoán các dạng ACS

4.3 Chẩn đoán phân biệt

- HC động mạch chủ cấp :

+ Đau dữ dội la về sau lưng

+ Nghi ngờ khi : 

• Mất cân xướng giữa đau ngực dữ dội với biểu hiện ít trên ĐTĐ, chỉ điểm sinh học;
• Khi có chênh lệch HA, độ nẩy mạch 2 tay; 
• Khi có hình ảnh trung thất giãn rộng trên XQ

+ SA doppler tim qua thành ngực : có thể thấy tách thành ĐMC, giãn ĐMC lên (độ nhạy và đặc hiệu thấp)

+ CT hoặc MRI : chẩn đoán xác định, định loại tổn thương (lóc tách, huyết khối,...)

+ Tách thành độc mạch chủ lển có thể lóc vào mạch vành (thường là RCA) gây STEMI (thường là thành sau dưới)

- Nhồi máu phổi : 

+ Có yếu tố nguy cơ cao : bất động lâu, có huyết khối tĩnh mạch sâu, sau chấn thương, ung thư,...

+ Đau ngực kèm khó thở, nhịp tim nhanh, có thể ho ra máu, không có phù phổi

+ Khí máu : PaO2 và PaCO2 cùng giảm

+ ĐTĐ : hình ảnh tâm phế cấp S1Q3 (S sâu ở I, Q sâu ở III)

+ MSCT xoắn ốc chẩn đoán xác định

- TKMP có áp lực

- TD màng tim có ép tim

- Thủng tạng rỗng và các cấp cứu bụng : viêm tụy cấp, đau dạ dày cấp, viêm túi mật, giun chui ống mật,... nhất là với MI cấp thành sau dưới

-  Viêm màng ngoài tim : đau liên tục, kiểu rát, thay đổi theo tư thế và nhịp thở, thường tăng khi nằm ngửa. Có thể có ST chênh lên nhưng ở tất cả V1-V6, không có soi gương

- Viêm cơ tim cấp : Bệnh cảnh nhiễm trùng trước đó, có lâm sàng và ĐTĐ khá giống MI. SA tim có giảm hoạt động đồng đều  giúp phân biệt thêm

- Các nguyên nhân khác gây đau ngực hay biến đổi ĐTĐ, chỉ điểm sinh học

4.4 Phân tầng nguy cơ 

- Xử trí kinh điển ACS theo phân tầng nguy cơ

- Thang điểm TIMI cho STEMI và CADILLAC dự báo khá chính xác tỷ lệ tử vong sau 30 ngày và sau 1 năm ở BN có STEMI dù bệnh naah tái thông bằng tiêu sợi huyết hay can thiệp

- Thang điểm TIMI và GRACE giúp ước tính nguy cơ tử vong cho NSTEMI

TIMI 0-2 nguy cơ thấp, 3-4 vừa, > 4 cao

- Phân tầng nguy cơ chọn thời điểm can thiệp ĐMV cho NST-ACS

- Thang điểm CRUSADE đánh giá nguy cơ chảy máu khi dùng thuốc chống đông và chống kết tập tiểu cầu.

5. ĐIỀU TRỊ

5.1 ĐIỀU TRỊ STEMI

5.1.1 Mục tiêu và phương châm điều trị STEMI

- Mục tiêu chính : tái thông ĐMV tắc nghẽn càng sớm càng tốt. Trong vòng 12-24h từ khi ĐMV tắc nghẽn thì tái thông ĐMV có lợi ích rõ ràng nhưng sau 24h lợi ích không rõ ràng và chỉ nên xem xét ở những BN còn đau thắt ngực hoặc có dấu hiệu tiến triển suy tim, rối loạn huyết động, rối loạn nhịp liên quan nhồi máu

- Các biện pháp : Thuốc tiêu sợi huyết, can thiệp (nong, stent) qua  ống thông, Phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành.

+ Phẫu thuật chỉ còn dành cho số ít trường hợp không phù hợp can thiệp, can thiệp thất bại, can thiệp có biến chứng hoặc MI có biến chứng cơ học như HoHL, thông liên thất, thành tự do thất trái,...

+ Can thiệp qua ống thông có ưu thế hơn tiêu sợi huyết như giảm tử vong, giảm xuất huyết  nội sọ, giảm tái phát,... nhưng chỉ một số cơ sở y tế có đủ khả năng can thiệp

- Chỉ định tái thông ĐMV

+ Tất cả BN có STEMI hoặc Block nhánh trái mới xuất hiện, đến viện trong vòng 12h từ khi khởi phát

+ BN MI cấp đến sau 12h nhưng vẫn có biểu hiện thiếu máu/hoại tử cơ tim trên lâm sàng và ĐTĐ, ưu tiên chọn tái thông qua đường ống

+ Cân nhắc tái thông ĐMV qua ống thông với BN MI cấp đã ổn định, đến viến sau 12-24h

+ Không nên can thiệp thường quy cho BN MI cấp đến sau 24h nếu đã ổn định và không còn dấu hiệu thiếu máu cơ tim (dù đã dùng tiêu sợi huyết hay chưa)

- Lựa chọn can thiệp theo thời gian

(1) Tiếp cận BN trong 12h

    Khi tiếp cận nhân viên y tế đầu tiên cần làm ĐTĐ để chẩn đoán STEMI trong vòng 10 phút :

+ Nếu cơ sở y tế có thể can thiệp ĐMV thì đầu (tái thông ĐMV qua đường ống) ⇒ làm cấp ≤ 90 phút. Lý tưởng nhất là ≤ 60 phút với MI cấp đến sớm ≤ 2h hoặc vùng nhồi máu cơ tim rộng (vd thành trước)

+ Nếu cơ sở y tế không có khả năng can thiệp ĐMV thì đầu ⇒ Ước lượng thời gian đến khi mở thông ĐMV (thời gian vận chuyển,...)

• Thời gian này ≤ 120 p ⇒ can thiệp thì đầu
• Thời gian này > 120 p ⇒ dùng tiêu huyết khối càng sớm càng tốt ≤ 30 p (từ lúc tiếp cận nhân viên y tế đến khi tiêu huyết khối), chuyển ngay đến cơ sở y tế gần nhất có khả năng can thiệp mạch vành để làm can thiệp cứu vãn ⇒ can thiệp nếu tiêu huyết khối thất bại hoặc chụp ĐMV xét can thiệp trong vòng 3-24h sau tiêu sợi huyết nếu tiêu sợi huyết khối thành công

(2) BN đến 12-48h : Bắt buộc chụp đmv và can thiệp đmv nếu BN có đau ngực tái phát, rl nhịp, rl huyết động. BN ko đau ngực, ổn định thì nên can thiệp

(3) BN đến sau 48h : Bn ổn định, hoàn toàn ko đau ngực thì ko cđ can thiệp. Đánh giá lại điều trị như đau ngực mạn tính

5.1.2 Điều trị ban đầu trước khi đến viện hoặc trên xe cấp cứu cho mọi BN

- Làm ĐTĐ 10 p chẩn đoán STEMI, ước lượng thời gian để chuyển đến nơi có thể can thiệp mạch

* Các biện pháp điều trị chung

- Bất động tại cáng hoặc giường

- Thở oxy : 2-4 l/p đương mũi nếu khó thở, suy tim cấp hoặc SpO2 < 95 %. Hỗ trợ hô hấp và thông khí nhân tạo nếu cần thiết.

- Giảm đau : làm giảm cathecholamin máu, giảm nhu cầu oxy

+ Hàng đầu là morphin sulphat IV 2-5 mg, nhắc lại sau 5-10 p nếu còn đau ngực. Nếu nhịp chậm có thể cho thêm atropin 0,5 mg tiêm IV

+ Nitroglycerin 0.4 mg ngậm dưới lưỡi, nhắc lại mỗi 5p ,có thể truyền IV 10mcg/p. Theo dõi HA không để hạ thấp < 90 mmHg

- Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu và các thuốc chống đông : tùy theo chiến lược là tiêu huyết khối hay can thiệp thì đầu

- Statin liều cao : atorvastatin 80 mg hoặc rosuvastatin 20 - 40 mg. Mục tiêu LDL < 1.4 (cũ là 1.8)

- Theo dõi phát hiện và xử lý rối loạn nhịp, tụt áp, suy tim cấp. Nếu cần nâng HA thì dùng noradrenalin đơn thuần hoặc phối hợp với dopamin hoặc dobutamin.

5.1.3 Thuốc tiêu huyết khối

- CĐ : khi thời gian đến khi can thiệp qua ống thông > 2h. Dùng càng sớm càng tốt nên ≤ 30 phút.

- Hiệu quả tốt nhất trong 6h từ khi khởi phát. Ưu tiên loại đặc hiệu với fibrin (tenecteplase, alteplase, reteplase) hơn streptokinase. Tenecplase ưu tiên nhất

+ Alteplase (tPA) : tiêm IV 15mg, rồi truyền IV 0,75 mg/kg (cho tới 50 mg) trong 30 phút, tiếp theo 0,5 mg/kg (cho tới 35mg) truyền IV trong 60 phút tiếp. Tối đa 100 mg/ 90 phút

+ Reteplase (r-PA) : tiêm IV 10 IU trong 2 phút, sau đó 30 phút lại tiêm tiếp 10 đơn vị

+ Tenecteplase (TNK-tPA) : tiêm IV liều duy nhất 30 - 50 mg theo cân nặng (30mg nếu < 60 kg, 35 mg nếu 60 -70kg, 40 mg nếu 70-80kg, 45mg nếu 80-90 kg, 50 mg nếu > 90 kg)

+ Streptokinase (SK) truyền IV 1,5 triệu đv trong 30 - 60 phút

- CCĐ

+ CCĐ tuyệt đối

• TS xuất huyết não hoặc TBMN không rõ loại
• Mới tắc mạch não trong 6 tháng
• Có tổn thương TKTW, u não hay dị dạng não
• Mới chấn thương nặng, mới phẫu thuật hoặc sang chấn vùng đầu trong 3 tuần
• Mới XHTH 1 tháng
• Đang chảy máu hoặc có RL đông máu (trừ kinh nguyệt)
• Mới đâm, chọc ở vị trí không ép được (sinh thiết gan, chọc tủy sống....)
• Lóc tách thành ĐMC

+ CCĐ tương đối

• TBMN thoáng qua trong 6 tháng
• Đang dùng thuốc chống đông đường uống
• Có thai hoặc 1 tuần sau sinh đẻ
• HATT > 180 mmHg và/hoặc HATTr > 110 mmHg
• Bệnh gan nặng giai đoạn cuối
• Loét dạ dày đang tiến triển
• Cấp cứu ngừng tuần hoàn

- Dùng thuốc chống đông, chống ngưng tập tiểu cầu khác ngau khi và sau khi dùng thuốc tiêu huyết khối (vì thuốc tiêu huyết khối có T/2 ngắn mà không thể dùng kéo dài do tác dụng phụ, mặt khác thuốc tiêu huyết khối làm tan cục máu đông còn thuốc chống đông để phòng hình thành cục máu đông mới)

+ Thuốc chống đông

• Heparin : ưu tiên lựa chọn nếu có dự tính can thiệp ĐMV sau tiêu huyết khối. tiêm thẳng IV 60-70 đv/kg (tối đa 4000 đv), rồi truyền IV 12 đv/kg/giờ (tối đa 1000 đv/h). Duy trì aPTT 50-70s hoặc gấp 1,5 -2 so với chứng
• Enoxaparin (heparin khối lượng phân tử thấp): ưu tiên khi không có dự định can thiệp sau tiêu huyết khối. 

Liều : người < 75 tuổi, tiêm thẳng IV 30 mg, sau 15 phút tiêm dưới da 1mg/kg/12h, tổng 2 liều đầu không quá 100 mg

          tuổi ≥ 75, chỉ tiêm dưới da liều 0,75 mg/kg, tổng hai liều đầu không quá 75mg

          Nếu độ thanh thải creatinin < 30 ml/p thì chỉ tiêm 1 lần /ngày theo tuổi

+ Thuốc kháng ngưng tập tiểu cầu

Aspirin 162 - 325 mg kết hợp clopidogrel liều 300 mg nếu tuổi < 75 và 75 mg nếu tuổi ≥ 75 

5.1.4 Điều trị tái thông mạch vành bằng can thiệp qua đường ống

- Nếu không có CCĐ dùng kháng tiểu cầu kép kéo dài thì nên dùng stent phủ thuốc

- Nên can thiệp từ đường động mạch quay

- Phải dùng phối hợp thêm kháng ngưng tập tiểu cầu và kháng đông

(cho ngay liều nạp aspirin 300 mg + Clopidogrel 600 mg + Statin liều cao)

+ Aspirin 

+ Clopidogrel

+ Ticagrelor

+ Preasugrel

Uu tiên dùng clopidogrel, ticagrelor, prasugre

Nhóm kháng thụ thể GPIIb/IIIa (abciximab, eptifibatide, tirofiban) không cần dùng thường quy

- Khi can thiệp bắt buộc tiêm một thuốc kháng đông 

5.1.5 Điều trị khác bên cạnh can thiệp và sau khi ra viện

- Sinh hoạt, nghỉ ngơi : 

- Thuốc : 

+ Kháng ngưng tập tiểu cầu kép : aspirin (dùng cả đời) và 1 thuốc kháng P2Y12 (clopidogrel, ticargrelor, prasugrel,...) dùng tối thiểu 1 năm. Liều duy trì aspirin là 75mg/ngày, clopidogrel 75mg/ngày

+ Kháng đông : có thể ngừng sau can thiệp nếu kết quả tốt, không biến chứng. Có thể dùng thêm 1-5 ngày enoxaprin nếu đối tượng có nguy cơ cao tắc stent, dòng chảy không tốt. Chỉ dùng kháng đông đường uống khi có kèm rung nhĩ, huyết khối buồng tim

+ Statin mạch : atorvastatin hoặc rosuvastatin (2 loại statin mạnh, không dùng loại statin khác) hoặc kết hợp với ezetimibe tiếp tục dù LDL ban đầu thế nào. Mục tiêu LDL đích sau 4-6 tuần ≤ 1.8 mmol/l. Duy trì suốt đời dù không có rl lipid máu

+ Chẹn β giao cảm :

Metoprolol, Bisoprolol, Carvedilol

+ UCMC : cho sớm trong 24h khi đã tái thông với BN có RL chức năng thất trái, có suy tim, ĐTĐ, MI cấp thành trước, kéo dài nếu không có CCĐ

Ramipril, Lisinopril, Enalapril

+ UCTT : thay thế UCMC nếu BN không dung nạp

Valsartan, Losartan, Candesartan, 

+ Thuốc kháng Aldosterol : CĐ có suy tim, EF < 40% hoặc ĐTĐ nếu không có suy thận hoặc tăng kali

Spironolacton, Eplerenon

+ Thuốc đau thắt ngực : nitrate, trimetazidin, ranolazin, chẹn kênh calci, chẹn β cũng có tác dụng giảm đau.

+ Kiểm soát các yếu tố nguy cơ như ĐTĐ, THA. Kiểm soát đường huyết < 10-11 mmol/L, không để hạ thấp < 5 mmol/L

+ Dự phòng XHTH bàng thuốc PPI. Lưu ý omeprazol và clopidogrel làm giảm tác dụng kháng tiểu cầu.

5.1.6 Khi nào phải phẫu thuật bắc cầu chủ vành

- Tắc 3 thân đm vành or tổn thương thân chung, tắc đa nhánh

- Tổn thương có biến cố cơ học như hở van,thủng liên thất ... cần phẫu thuật 

- Nối bằng tm hiển or đm vú trong (tốt hơn)

5.2 Điều trị NSTEMI

Tuyệt đối không dùng tiêu sợi huyết

a) Đánh giá BN, phân tầng nguy cơ ngay khi nhập viện



b) Điều trị cụ thể tại BV

- Xác định chiến lược điều trị can thiệp ĐMV (PCI) ngay hay điều trị bảo tồn





- Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu

Đối với tất cả các bệnh nhân NSTEMI dùng kháng tiểu cầu kép

Aspirin + 1 trong : clopidogrel, Ticagrelor,Prasugrel

- Thời gian kéo dài dùng thuốc kháng tiểu cầu kép (DAPT): tốt nhất là nên được dùng trong tối thiểu 12 tháng, sau đó dùng một loại (aspirin). Với bệnh nhân nguy cơ chảy máu cao hoặc trong thời gian dùng có biến cố chảy máu có thể dùng DAPT trong 6 tháng sau đó chuyển sang một loại. Với bệnh nhân nguy cơ chảy máu thấp và nguy cơ huyết khối cao có thể dùng DAPT kéo dài vô hạn định. Với phác đồ dùng aspirin và ticagrelor, nếu có chiến lược dùng kéo dài (vô hạn định) sau 12 tháng có thể xem xét sử dụng liều ticagrelor 60mg x 2 lần trong ngày.
- Thuốc chống đông

- Statin : Atorvastatin 80mg, Rosuvastatin 40mg

- Chẹn beta giao cảm

- UCMC or UCTT


https://luatvietnam.vn/y-te/quyet-dinh-2187-qd-byt-2019-huong-dan-chan-doan-hoi-chung-mach-vanh-cap-173518-d1.html