ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH THEO KINH NGHIỆM - A KHÁNH

ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH THEO KINH NGHIỆM

A. CÁC TÁC NHÂN THƯỜNG GẶP

- KEY : Hầu hết (không phải hoàn toàn) nhiễm khuẩn trên cơ hoành là do vk G+, và NK dưới cơ hoành là do vk G-

1. VI KHUẨN G+

- Thường gặp nhất là liên cầu streptococcus, tụ cầu staphylococcus

* Tác nhân hàng đầu gây viêm họng

1) Liên cầu tan huyết β (strep. pyogenus)

2) Lậu cầu (G-) khi có yếu tố nguy cơ (như quan hệ tình dục đường miệng). Còn S. pyogenus gần như chiếm tuyệt đối

* Tác nhân hàng đầu gây viêm mũi xoang, tai giữa

1) Phế cầu (Strep. Pneumonia)

2) H. influenza (G-)

3) Moraxella catarrhalis

* Tác nhân hàng đầu gây viêm phế quản phổi

1) Strep. Pneumonia

2) H.influenza (HI)

3) Moraxella catarrhalis

4) Vk không điển hình :Mycoplasma, Riskettsia, Chlamydia

⇒ Tác nhân hàng đầu gây NK đường hô hấp là liên cầu (Strep), HI, Moraxella

- Enterococcus : cầu khuẩn G+ khuẩn chí đường tiêu hóa, là một trường hợp mà vk G+ gây nhiễm khuẩn dưới cơ hoành :

+ NK tiết niệu, đường mật

+ Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn bán cấp (van nhân tạo, bệnh răng miệng, liên cầu)

+ NK bệnh viện

- Tụ cầu Staphylococcus : có độc tố Efolixin gây bong da. Thường gây :

+ NK da.

+ Các nhiễm khuẩn có đường vào từ da : viêm xương tủy xương, viêm khớp nhiễm khuẩn không do lậu, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn cấp (trên van tự nhiên, tiêm chích ma túy)

+ Viêm phổi màng phổi (NK ở phổi có tràn dịch màng phổi)

2. VI KHUẨN G-

- Gây nhiễm khuẩn dưới cơ hoành (viêm ruột, đường mật, thận - tiết niệu) ➝ điều trị theo G- khi chưa có kháng sinh đồ

- Các nguyên nhân hàng đầu gây NK bệnh viện

1) E. Coli : hàng đầu gây NK tiết niệu xong bất cứ vị trí nào có đường xâm nhập đều có thể nhiễm E. Coli bệnh viện

2) Proteus (G-) : NK đường tiết niệu (XN nước tiểu kiềm)

3) Pseudomonas (trực khuẩn mủ xanh) : đa kháng nên khi bệnh nhân có NK bệnh viện ưu tiên kháng sinh diệt được vi khuẩn này

Gây Nk vết bỏng, viêm phổi bệnh viện, viêm xương tủy xương/ BN ĐTĐ, Shock nhiếm khuẩn

4) Klebsiella pneumonia (G-) 

Gây viêm phổi bệnh viện, Nk tiết niệu, ... 

3. VI KHUẨN KHÔNG ĐIỂN HÌNH

- Mycoplasma, Riskettsia, Chlamydia : không có vách tế bào ➝ các kháng sinh tác dụng lên vách không có tác dụng

- Gây :

+ Viêm phổi không điển hình (tổn thương mô kẽ lan tỏa, ho khan không đờm, không nghe thấy rales)

+ Sốt mò (ve cắn, sốt, đau đầu dữ dội, ban) ➝ Doxycycline

+ Viêm niệu đạo, viêm cổ tử cung ➝ Chlamydia trachomatis

+Bệnh mắt hột

⇒ Doxycycline

4. VI KHUẨN KỴ KHÍ

ABC : 

- Actinomyces, 

- Bacteroides, Clostridium ➝ kỵ khí dưới co hoành

- Mộ số Strep kỵ khí ➝ Kỵ khí trên cơ hoành

B. CÁC THUỐC KHÁNG SINH CƠ BẢN

1. PENICILLIN (diệt strep)

- Benzathine Penicillin : dự phòng thấp tim do liên cầu tan huyết β

- Không diệt được tụ cầu vàng vì có β lactamase

- Penicillin + NH2 = Ampicilline

   Penicillin + NH2 + OH = Amoxicilline

⇾ Mở rộng phổ tác dụng : Strep, G+, một số G- : E.coli

Note : Amox hấp thu qua đường tiêu hóa tốt hơn ampi

- Penicillin kết hợp thêm kháng β lactamase (a.clavulanic, Sulbactam, Tazobactam) 

➝ Augmentin, Unasyn

➝ Điều trị được tụ cầu vàng

(Staph, strep, E coli)

- Methicilline : Ổn định vòng β lactam nên đề kháng với β lactamase. Nhưng hiện không dùng vì gây viêm thận

Methicillin thế hệ mới : Oxacilline, Cloxacilline : diệt được G+, phổ hẹp, không diệt được E coli

 (strep, staph)

+ Hiện đã có con MRSA : methicilline Resistant S. aureus (tụ cầu vàng kháng methicilline không theo cơ chế phá vòng β lactamase)

➝ Sử dụng Vacomycin 

Đặc điểm Vacomycin : 

• Chỉ diệt được G+, 
• Kém hấp thu đường uông ➝ hầu như truyền
• Chỉ định cho MRSA, Enterococcus, uống để điều trị NK trong lòng ống tiêu hóa, viêm ruột giả mạc Clostridium difficile (G+)

Note : với G+ nhạy cảm với β latam thì nhóm này vẫn là kháng sinh tốt nhất

Theo kinh nghiệm : với nhiễm tụ cầu vàng tại BV thì nên nghĩ đến MRSA và dùng vancomycin. Còn nhiễm khuẩn tại cộng đồng nếu nặng thì nên dùng vancomycin, nhẹ thì dùng oxacilline

+ Hiện đã có con VRSA : vancomycin resistant S. aureus (tụ cầu vàng kháng vancomycin), có cả Enterococcus kháng vancomycin (VRE)

⇒ Kháng sinh diệt được MRSA :

• Vancomycin

Nếu kháng vancomycin có thể dùng

• Daptomycin
• Tigecyclin (nhóm tetracylin)
• Ceftaroline (Cepha 5)
• Linezolide, Telavancin

  *  Kháng sinh diệt được Pseudomonas thuộc nhóm penicillin

• Ticarciline
• Carbenicilline (không còn khuyến cáo sử dụng)
• Piperacilline

Các kháng sinh trên diệt được cả E coli nên còn gọi là penicillin phổ rộng

2. CEPHALOSPONIN

- Tương tự penicillin, bền vững hơn trước β lactamase

- Phổ rộng hơn penicillin

- Phân loại dựa vào phổ kháng khuẩn

  

Note : Mạc dù Cepha 3 tác dụng ưu thế trên G- nhưng Cepha 3 có tác dụng rất mạnh với Strep (+++), Ceftriaxone và Cefotaxime có thể diệt được phế cầu (S. pneumonia) kháng penicillin. Với các Cepha3 uống thì Cefixime tác dụng lên phế cầu yếu hơn so với Cefpodoxime, Cefdinir

3. KHÁNG SINH MỚI : CARBAPENEM

- Diệt được 99,99 % vk

- Không diệt được : MRSA, Các CRE (carbapenem resistant enterobacteria) như Klesbsiella, E coli, Proteus

⇾ Phối hợp Vancomycin và Carbapenem

- Các thuốc

Imipenem kết hợp Clistatin được biệt dược Tienam nhằm giảm thải và giảm độc thận của imipenem

Ertapenem

Meropenem

Doripenem

4. KHÁNG SINH DIỆT VK KHÔNG ĐIỂN HÌNH

Mycoplasma, Chlamydia, Ricketsia gây viêm phổi không điển hình, sốt mò, viêm niệu đạo, viêm cổ tử cung, bệnh mắt hột 

•      Doxycyline
•      Nhóm Macrolide : Erythromycin, Clarithromycin, Azithromycin (nghĩ nhiều đến diệt G+ hơn, dùng để thay thế β lactam khi dị ưng)
•      Quinolone thế hệ mới (new quinolone) : Levofloxacin, Moxifloxacin, Gemifloxacin (gọi là quinolone hô hấp)

Các thuốc trên đều diệt được staph, strep và một số G- như HI, Moraxella

➝ Lựa chọn đầu tay trong NK đường hô hấp và nhóm new quinolone là mạnh nhất

5. KHÁNG SINH DIỆT VK G-

- Ampicillin, amoxicillin ➝ Augmentin, Unasyn

- Penicillin phổ rộng : Piperacilline, Ticarcilline

- Cepha 2,3,4,5

- Carbapenem

- Quinolone mới và cũ : Ciprofloxacin (quinolone cũ) tốt nhất

- Aminoglucoside : Streptomycin, Gentamycin, Netilmycin, Amikacin, Tobramycin

+ Kháng sinh phụ thuộc nồng độ ➝ tiêm một lần trong ngày với tổng liều, không chia nhỏ

+ Hấp thu kém qua đường tiêu hóa ➝ Tiêm, bôi

+ TD phụ : suy thận, đọc thận (có hồi phục), giảm thính giác không hồi phục

+ Aminoglycoside + β lactam/ vancomycin ➝ Hiệp đồng tăng mức

+ Ampicillin + Gentamycin điều trị Enterococcus gây viêm nội tâm mạc

+ Neomycin : rất độc, không hấp thu đường uống nên khi uống sẽ quét sạch vk đường ruột điều trị hôn mê gan

- Trimethoprime + Sulfamethoxazole = Bactrime

6. KHÁNG SINH DIỆT VK KỴ KHÍ

- Actinomyces, Bacteroside, Clostridium, một số strep kỵ khí

- Metroniadazole : Điều trị kỵ khí dưới cơ hoành do Bacteroside, Clostridium, amip

- Clindamycin (họ Macrolide) : phòng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, điều trị Nk kỵ khí trên cơ hoành

- Carbapenem

- Pelicillin + ức chế beta lactamase

- Cepha 2

- Moxifloxacin

7. KHÁNG SINH DIỆT PSEUDOMONAL

- Piperacilline/sulbactam, Ticarcilline/tazobactam

- Ceftazidime, Cefoperazole

- Các cepha 4

- Carbapenem

C. MỘT SỐ BỆNH THƯỜNG GẶP

1. VIÊM HỌNG CẤP DO VI KHUẨN

- Tác nhân hàng đầu : Strep. pyogenes (không cần nghĩ đến tác nhân khác)

+ G +

+ Không tiết beta lactamase

+ Chưa đề kháng với penicilin

➝ Tất cả các KS diệt G+ đều diệt được :

Penicilline

Amoxicilline ➝ Đầu tay

Ampicilline (sinh khả dụng đường uống thấp ➝phải dùng nhiều lần trong ngày)

Cepha 1 uống cephalexin, cefadroxil. Cepha 2 uống Cefuroxime

Augmentin

Macrolide thay thế beta lactam khi dị ứng

New quinolone

Doxyclycline

Clindamycin

Cepha 3 uống

⇒ Chọn amox, cepha là rẻ nhất

2. VIÊM MŨI XOANG, VIÊM TAI GIỮA

- Tác nhân hàng đầu là phế cầu 

 Không bao giờ có beta lactamase

Các tác nhân khác : HI, Moracella (G-, tiết betalactamase)

⇾ KS :

Như trên

Nhưng hiện có phế cầu kháng penicilline (cơ chế kháng tiết beta lactamase), kháng macrolide, cepha 1, cepha 2,3, clindamycin, 

➝ Còn lại Augmentin, new quinolone, doxyclycline (ít dùng trên LS)

⇒ Đầu tay là Augmentin diệt phế cầu, và cả HI, Moracella

new quinolone cũng diệt được cả 3 tác nhân trên

3. VIÊM PHỔI TẠI CỘNG ĐỒNG

- Tác nhân hàng đầu

Strep. pneumonia

Hemophilus influenza   ⇾ augmentin, new quinolon, doxyclyline

Moraxella

Vi khuẩn không điển hình ⇾ macrolide, new quinolon, doxyclyline

- Kháng sinh ➝ New quinolone, doxyclyline, Macrolide 

Khuyến cáo : Điều kiện sử dụng Macrolide : BN khỏe mạnh, không dùng kháng sinh 3 tháng trước đó

Vơi BN ngoại trú hoặc BN không nằm ICU

+ Nếu BN đủ điều kiện dùng Macrolide thì dùng Macrolide 

+ Nếu không thì dùng new quinolone or (Macrolide + beta lactam - clav)

Với BN ICU :

Macrolid hoặc new quinolone kết hợp 1 KS beta lactam diệt phế cầu : ceftriaxone, cefotaxime, amox-clav, ampi - sulbactam.

4. VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN

- Tác nhân thường gặp

+ Cấp : staph. aureus

+ Bán cấp : Strep, Enterococcus

+ Một số gram -

- Nguyên tắc chung chọn KS

+ Strep. viridan : mọi KS diệt được G+, ưu tiên penicillin

+ Enterococcus : Ampi + Gentamicin, Vancomycin, Carbapenem

+ Staphy : vancomycin

+ Chua dõ tác nhân  chọn vancomycin, có thể kết hợp aminoglycosid. Van nhân tạo < 1 năm thì thêm Rifampin. Phối hợp thêm Ciprofloxacin/ Cefepime để diệt G-

5. NHIỄM TRÙNG DA VÀ MÔ MỀM

- Tác nhân chính : Staph, Strep (G+)

- NT nhẹ : 

Cephalexin, 

Amox + Clav (Augmentin), 

Oxacilin, 

Cloxacillin, 

Macrolide khi dị ứng beta lacmtam, 

Doxycilin, Clindamycin

- NT nặng : chọn KS diệt được MRSA

Vacomycin

Daptomycin

Tigecylin

Ceftarolin

6. ĐIỀU TRỊ Hp

* Phác đồ cổ điển OAC 14 ngày

Omeprazole 20 mg BID

Amox 1g BID

Clarithromycin 0,5 g BID

- Hiện kháng thuốc nhiều

* Phác đồ nối tiếp 2 tuần

- Tuần đầu tiên

Rebeprazole 20 mg BID

Amoxicilline 1g BID

- Tuần tiếp theo

Rebeprazole 20 mg BID

Clarithromycin 0,5g BID

Tinidazole 0.5 g BID

- Nếu sau 2 tuần còn triệu chứng thì kê thêm thuốc ức chế bơm proton thêm 2 tuần, liều 1 viên/ngày

- Dùng thuốc 1 tháng thì kiểm tra lại còn Hp không

7. ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG DƯỚI CƠ HOÀNH

* Nguyên tăc chung

- Chọn KS ưu thế trên G-

- Nếu nhẹ như viêm bàng quang, viêm ruột : chọn KS đường uống

- Nếu nặng : chọn KS đường tiêm

- Nếu nghi ngờ kỵ khí : Metronidazole

* Các KS diệt G- đường uống

Amox, Ampi

Amox + Clav

Cepha 2 : Cefuroxime

Cepha 3 : Cefinir, Cefixime, Cefpodoxime

Quinolone : Ofloxacin, Ciprofloxacin, Levofloxacin, Moxifloxacin

TMP/SMZ

* Các KS G- đường tiêm

Amox + clav, ampi + sulbactam

Piperacilline/sulbactam, Ticarcilline/tazobactam

Cefuroxime

Ceftriaxone, Cefotaxime, Cefoperazole, Ceftazidime

Cefepime, Cefpirome, 

Carbapenem

Quinolone : Ofloxacin, Ciprofloxacin, Levofloxacin, Moxifloxacin

Aminoside : thường kết hợp với beta lactam

* Nguyên tắc chung

- Mức độ NT vừa phải

1. bata-lactam + aminoside

2. Quinolone đơn độc

- Nếu không đáp ứng với các phác đồ trên

1. Cepha 4

2. Carbapenem

Có thể kết hợp thêm aminoside

- Kỵ khí

Thêm Metronidazole

a) Viêm bàng quang

- Tác nhân thường gặp nhất là E.coli

-> KS G- đường uống

Quilonolone là mạnh nhất trừ Moxifloxacin vì không thải qua đường tiểu. Nhưng theo khuyến cáo chỉ nên dùng quilonole trong trường hợp quan trọng.

Amox và Ampi hiện đã kháng nhiều

b) Viêm thận bể thận cấp

- Tác nhân hàng đầu là E.coli

-> Chọn các KS G- đường tiêm

Quinolone là ưu tiên hàng đầu trong viêm thận bể thận trừ Moxifloacin

c) Viêm ruột : đau bụng, tiêu chảy

- Có sốt hoặc đi cầu ra máu mới nên sử dụng KS, còn thì bù dịch là chủ yếu

- Kinh nghiệm 

Nhẹ : quinolone điều trị tại nhà

Nặng nhập viện : dùng thuốc như viêm thận bể thận

c) Viêm đường mật

- Chọn kháng sinh diệt G- dưới cơ hoành, nên kết hợp với kỵ khí

d) Viêm niệu đạo không do lậu

Thường gặp do Clamydia

KS diệt vk không điển hình : Doxicylin 10 ngày hoặc Azithromycin 1 liều duy nhất

e) Viêm niệu đạo do lậu

Phối hợp luôn cả điều trị Clamydia như trên

Ceftriaxone 500 mg tiêm liều duy nhất hoặc uống Cefixime 400 mg liều duy nhất

8. VIÊM XƯƠNG TỦY XƯƠNG

- Tác nhân thường gặp là tụ cầu vàng, trực khuẩn mủ xanh