TĂNG ÁP LỰC ĐỘNG MẠCH PHỔI

http://benhvientimmachangiang.vn/DesktopModules/NEWS/DinhKem/638_4-Xu-tri-tang-ap-DM-phoi.pdf 

1. ĐỊNH NGHĨA Tăng áp phổi (pulmonary hypertension – PH) là một tình trạng huyết động và sinh lý bệnh được định nghĩa bởi tăng áp lực động mạch phổi trung bình (mPAP) ≥ 25 mmHg đo bằng thông tim phải lúc nghỉ. Tăng áp động mạch phổi ( pulmonary arterial hypertension – PAH) được định nghĩa khi mPAP ≥ 25 mmHg, áp lực động mạch phổi bít ( PAWP) ≥ 15 mmHg và kháng lực mạch máu phổi (PVR) > 3 WU đo bằng thông tim phải lúc nghỉ. 

 2. PHÂN NHÓM LÂM SÀNG: PH được chia ra làm 5 nhóm ( bảng 2) 

 3. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN PAH 

Triệu chứng của PAH là không đặc hiệu, bao gồm: khó thở, mệt, yếu người, đau ngực, ngất và trướng bụng. Dấu hiệu thực thể gồm: nặng bờ trái xương ức, tiếng tim thứ 2 mạnh, âm phổi toàn âm thu của hở van 3 lá, âm thổi tâm trương hở van động mạch phổi và T3 của thất phải. Triệu chứng lúc nghỉ ngơi chỉ xuất hiện khi bệnh nặng gồm tĩnh mạch cổ nổi, gan lớn, phù ngoại biên, cổ trướng và đầu chi lạnh. Huyết áp thấp và nhịp nhanh xoang cũng thường gặp. Tình huống lâm sàng cũng có thể gặp là biến chứng đột tử ( do loạn nhịp, vỡ động mạch phổi và chèn ép thân chung động mạch vành do dãn động mạch phổi) và ho ra máu mà có thể đe dọa đến tính mạng ( do vỡ động mạch phế quản bị dãn vào cây phế quản). Thêm vào việc hỏi bệnh sử và thăm khám thực thể, khám phát hiện các yếu tố khởi phát gồm xét nghiệm máu và sinh hóa thường quy, ECG và X quang là cần thiết. Thực hiện chẩn đoán theo lưu đồ chẩn đoán chuẩn đối với bệnh nhân PH ( hình 1) là cần thiết chỉ khi chưa được thực hiện trước đó. Để đánh giá độ nặng của diễn tiến xấu trên lâm sàng của PAH, cả đánh giá bằng siêu âm tim và thông tim phải (RHC) nên được xem xét. RHC được chỉ định đặc biệt, nếu có điều trị xâm lấn thêm vào như truyền tĩnh mạch prostanoids hoặc lên kế hoạch ghép phổi. Việc ước tính PAP tâm thu (PAPs) dựa vào vận tốc cực đại qua dòng hở van 3 lá (pTRV) cộng với áp lực nhĩ phải ước đoán cho ra nhiều sai số, nên hướng dẫn ESC 2015 đề nghị chỉ dùng pTRV kết hợp với những dấu hiệu có khả năng bị PH trên siêu âm tim như: kích thước thất phải lớn hơn thất trái, vách liên thật dẹt, đường kính ĐMP > 25 mm, vận tốc phụt ngược đầu tâm trương ĐMP > 2,2 m/s, đường kính tĩnh mạch chủ dưới > 21 mm và giảm < 50% khi hít vào, và diện tích nhĩ phải cuối tâm thu > 18 cm2 . pTRV ≥ 2,9m/s hoặc có những dấu hiệu trên siêu âm kể trên được xếp vào nhóm nguy cơ trung bình hoặc cao, còn lại là nguy cơ thấp. Yếu tố khởi phát Những nguyên nhân có thể làm xấu đi tình trạng lâm sàng của bệnh nhân PAH gồm nhiễm trùng phổi, ho ra máu, rối loạn nhịp nhanh trên thất, thiếu máu, cường hoặc suy giáp, phù, suy thận, gắng sức quá mức, giảm liều lợi tiểu, hoặc ngưng thuốc điều trị dãn mạch phổi đặc. Nếu những biến cố này có thể được loại trừ, diễn tiến xấu lâm sàng có thể có sự góp phần của rối loạn chức năng thất phải tiến triển hoặc tiến triển của chính bệnh mạch máu phổi. ( hình 1) 64 4. ĐÁNH GIÁ ĐỘ NẶNG Bảng 3: Đánh giá nguy cơ trong tăng áp động mạch phổi Yếu tố xác định tiên lượng ( tử vong 1 năm ước tính) Nguy cơ thấp < 5% Nguy cơ trung gian 5-10% Nguy cơ cao >10% Dấu hiệu lâm sàng của suy thất phải Không Không Có Triệu chứng tiến triển Không Chậm Nhanh Ngất Không Thỉnh thoảng Ngất lập lại Loại chức năng WHO I, II III IV Test đi bộ 6 phút >440m 165-440m < 165 m NT-proBNP máu BNP < 50ng/l NTproBNP<300ng/l BNP 50-300ng/l NT-proBNP 300- 1400 ng/l BNP > 300 ng/l NT-proBNP > 1400 ng/l Hình ảnh học (siêu âm tim, cộng hưởng từ) DTNP < 18 cm2 Không TDMT DTNP 18-26 cm2 Không hoặc ít TDMT DTNP > 26 cm2 TDMT 65 Hình 1: Lưu đồ chẩn đoán tăng áp động mạch phổi. DLCO: Độ khuếch tán CO qua màng phế nang mao mạch; KMĐM: khí máu động mạch; PAWP: áp lực động mạch phổi bít; PVR: kháng lực mạch máu phổi. Huyết động học ALNP < 8mmHg Cl ≥ 2,5 l/p/m2 SvO2 > 65% ALNP 8-14 mmHg Cl ≥ 2-2,4 l/p/m2 SvO2 60-65% ALNP >14mmHg Cl < 2 l/p/m2 SvO2 < 60% Ghi chú: DTNP: diện tích nhĩ phải; ALNP: áp lực nhĩ phải; TDMT: tràn dịch màng tim; CI: chỉ số tim. Có thể bị PAH Những test chẩn đoán chuyên biệt Xem xét nguyên nhân khác V/Q Scan: khiếm khuyết thông khí tưới máu Chuyển đến trung tâm chuyên khoa Điều trị bệnh nền Chuyển đến trung tâm chuyên khoa Có Xem xét bệnh tim trái và bệnh phổi, bởi triệu chứng, dấu hiệu, nguy cơ ECG, DLCO, X quang, KMĐM Xem xét những nguyên nhân khác và/hoặc theo dõi Triệu chứng, dấu hiệu, bệnh sử nghi ngờ PH Khả năng có PH trên siêu âm tim Cao hoặc trung gian Thấp Xác định bệnh tim trái hoặc bệnh phổi Không dấu PH nặng/rối loạn chức năng thất phải Dấu PH nặng/rối loạn chức năng RV Có Có Không Không Có thể CTEPH: CT mạch máu phổi Thông tim phải +/- Chụp mạch máu phổi Thông tim phải (RHC) mPAP ≥25 mmHg, PAWP ≤ 15mmHg, PVR > 3 Wood Có Không 66 5. ĐIỀU TRỊ Mục tiêu điều trị: Đưa bệnh nhân về tình trạng nguy cơ thấp (bảng 3) Điều trị gồm: điều trị chung, điều trị hỗ trợ và điều trị chuyên biệt. 5.1. Điều trị chung Bảng 4: Khuyến cáo cho điều trị chung (ESC 2015) Khuyến cáo Loại Mức chứng cứ Tránh có thai I C Tiêm ngừa cúm và nhiễm pneumococcus I C Hỗ trợ tâm lý xã hội I C Tập luyện thể lực có giám sát IIa B Nên cung cấp oxy cho bệnh nhân có WHO-FC III-IV và PaO2 luôn < 60 mmHg khi đi máy bay IIa C Trong trường hợp mổ chương trình, gây tê ngoài màng cứng nên được ưu tiên hơn gây mê toàn thân bất cứ khi nào có thể IIa C Tránh vận động thể lực quá mức III C 5.2. Điều trị hỗ trợ Bảng 5: Khuyến cáo cho điều trị chung ( ESC 2015) Khuyến cáo Loại Mức chứng cứ Lợi tiểu được khuyến cáo trên bệnh nhân PAH có dấu hiệu suy thất phải và ứ dịch I C Điều trị oxy dài hạn liên tục trên bệnh nhân PAH có PaO2 luôn < 60 mmHg I C Kháng đông đường uống nên được xem xét trên bệnh nhân PAH vô căn, PAH gia đình, PAH do dùng thuốc gây chán ăn (INR: 2-3) IIb C Điều trị thiếu máu và/hoặc sắt có thể được xem xét trên bệnh nhân PAH IIb C ƯCMC, chẹn thụ thể AT, chẹn β và ivabradine không được khuyến cáo trừ khi cần thiết do có bệnh kèm theo ( ví dụ tăng huyết áp, bệnh động mạch vành hoặc suy tim trái) III C 5.3. Điều trị thuốc đặc hiệu 5.3.1. Thuốc chẹn kênh canxi Chỉ được chỉ định trên những bệnh nhân PAH vô căn, PAH gia đình, PAH do dùng thuốc gây chán ăn có đáp ứng dương tính với test giãn mạch phổi cấp tính và liều dùng 67 rất cao: nifedipine 120 – 240 mg/ngày; diltiazem 240 – 720 mg/ngày và amlodipine 20 mg/ngày. 5.3.2. Chẹn thụ thể endothelin Bosentan: là một ức chế thụ thể endothelin không chọn lọc. Liều dùng: người lớn > 40kg: khởi đầu 62,5 mg x 2 trong 2-4 tuần, sau đó tăng lên liều đích 125 mg x 2. Nếu < 40kg: khởi đầu 62,5/2mg x 2, sau đó liều đích 62,5 mg x 2. Trẻ em: 1mg/kg x 2 trong 2-4 tuần sau đó 2 mg/kg x 2. Theo dõi men gan SGOT và SGPT mỗi tháng. Ambrisentan: là một ức chế thụ thể endothelin chọn lọc thụ thể A. Liều dùng 5 mg x 1/ ngày trong 8 tuần, sau đó 10 mg/ngày. Macitentan: một ức chế thụ thể endothelin không chọn lọc mới được phát triển từ bosentan, được FDA chấp thuận cho điều trị PAH cuối 2013. 5.3.3. Ức chế PDE-5 và kích thích guanylate cyclase (riociguat) Sildenafil: liều dùng 20 mg x 3 lần/ngày. Tadalafil: liều dùng khởi đầu 20 mg x 1/ngày trong 4 tuần, sau đó tăng lên 40 mg x 1 lần /ngày Riociguat 5.3.4. Các đồng dạng của prostacycline Epoprostenol (prostacyclin tổng hợp): liều khởi đầu 2-4 ng/kg/phút, liều tối ưu 20- 40 ng/kg/phút. lloproat ( llomedin): 0,5-2,0 ng/kg ( trọng lượng cơ thể)/phút. 5.4. Điều trị phối hợp Gần đây các chuyên gia đã có đồng thuận trong điều trị phối hợp thuốc khác nhóm ngay từ đầu ( bảng 7) hoặc thêm thuốc thứ 2,3 khác nhóm sau 3-6 tháng khi không đạt được mục tiêu điều trị. Bảng 6: Khuyến cáo đối với đơn trị liệu trên bệnh nhân PAH theo phân loại chức năng WHO (WHO-FC) (ESC 2015) Điều trị Loại chức năng- Mức chứng cứ WHO-FC II WHO-FC III WHO-FC IV Chẹn thụ thể endothelin Bosentan I A I A IIb C Ambrisentan I A I A IIb C Macitentan I B I B IIb C Ức chế PDE-5 Sildenafil I A I A IIb C Tadalafil I B I B IIb C Kích thích guanylate cyclase Riociguat I B I B IIb C Đồng dạng của prostacyclin llloprost (TTM) - - IIa C IIb C 68 Bảng 7: Khuyến cáo đối với điều trị phối hợp thuốc ngay từ đầu trên bệnh nhân PAH theo phân loại chức năng WHO (WHO-FC) (ESC 2015) Điều trị Loại chức năng- Mức chứng cứ WHO-FC II WHO-FC III WHO-FC IV Ambrisentan + tadalafil I B I B IIb C Chẹn thụ thể endothelin (Bosenten)+ ức chế PDE-5 khác (Sildenafil) IIa C IIa C IIb C Bosentan + Sildenafil + Epoprostenol - - IIa C IIa C Chẹn thụ thể endothelin + Ức chế PDE5 khác + lloprost (TT) - - IIb C IIb C TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Nazzaren GN, Humbert M. 2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. European Heart Journal doi: 10.1093/eurheartj/ehv317. 2. Nazzaren Galie N, Manes N, and Palazzini M. Pulomonary hypertension. In: Susanna P, Christiaan V, ed.The ESC Textbook of Intensive and Acute Cardiovascular Care, 2nd Edition. Oxford University Press 2015; 626-634. 3. McLaughlin VV and Humbert M. Pulmonary hypertention. In: Braunwald E, ed. Braunwald’s Heart Disease – A Textbook of Cardiovascular Medicine 10th. WB Saunders Co 2015; 1682-1702.