ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

 KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT BN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 1 VÀ 2

I. Tiêu chuẩn chẩn đoán

Theo ADA 2019 : chẩn đoán ĐTĐ khi có 1 trong các tiêu chuẩn sau

1.  Glucose máu bất kì ≥ 11,1 mmol/l + tứ chứng : khát nhiều uống nhiều, đái nhiều, gầy nhiều hoặc biểu hiện tăng glucose máu cấp
2.  Glucose máu lúc đói (không dung nạp calo trong 8-14h) ≥ 7 mmol/l trong 2 buổi sáng khác nhau
3.  Glucose máu sau 2h khi làm nghiệm pháp ≥ 11,2 mmol/l
4.  HbA1c ≥ 6,5 %

▶️Không nên dùng HbA1c  với các trường hợp : thiếu máu tan máu, mất máu, truyền máu, đang điều trị erythropoietin, phụ nữ mang thai, trẻ em

▶️ tiêu chuẩn 2,3,4 phải làm 2 lần khi sự tăng glucose hoặc Hba1c không rõ.

II. Mục tiêu kiểm soát đường máu

- Hba1c < 7 % (theo nghiên cứu < 7% làm giảm biên chứng mạch máu nhỏ và lớn, nếu hạ xuống thấp hơn nữa có thể gây hạ glucose máu. với BN trẻ có khả năng kiểm soát đường huyết không bị hạ đường huyết thì có thể  đưa về 6,5 %. BN lớn tuổi, đã có biến chứng thì có thể để < 8%)

- Glucose mao mạch  trước ăn (không phải lúc đói)  4,4 - 7,2 mmol/l

- Glucose mao mạch sau ăn 2h (tính từ lúc bắt đầu ăn) < 10 mmol/l ( được đặt mục tiêu cần điều chỉnh khi glucose mao mạch trước ăn đạt mục tiêu mà Hba1c > 7%)

III. Điều trị bệnh đái tháo đường typ I

- Khuyến cáo tốt nhất cho BN ĐTĐ typ I là phác đồ tiêm nhiều mũi Insulin

1. Insulin human và Insulin analog

- Insulin tự nhiên do tuyến tụy tiết ra, luôn có lượng Insulin nền và lượng insulin được tiết ra khi bệnh nhân ăn và đạt đỉnh sau 1-2 h trùng với đỉnh glucose máu sau ăn.

- Insulin người

+ Insulin regular : bắt đầu có tác dụng sau 30p, đạt đỉnh sau 2-4h, tác dụng kéo dài 6-8h ➝ BN phải tiêm trước ăn 30p, tác dụng kéo dài đến tận bữa ăn sau, nên có sự tích lũy liều, BN phải ăn bữa ăn phụ khi insulin đạt đỉnh để tránh hạ đường huyết

+ Insulin NPH : bắt đầu tác dụng sau 1-1,5h, đỉnh sau 6-8h, tác dụng kéo dài 10-12h => dùng thay thế insulin nền nhưng vẫn có đỉnh tác dụng

 - Insulin analog : là chất tương tự Insulin người gồm 2 loại : 

+ Rapid acting : có tác dung sau 10-15p, đỉnh sau 1-1,5h, kéo dài trong 4h => phù hợp : BN tiêm trước ăn, đỉnh khi glucose máu đỉnh, kết thúc tác dụng trước bữa ăn tiếp theo 

+ Basal insulin : tác dụng kéo dài 24h, không có đỉnh => như insulin nền của người

==> BN ĐTĐ type 1 nên sử dụng Insulin analog để tránh dạ đường huyết

2.  Phác đồ tiêm Insulin nhiều mũi (MID)

- Tiêm 1 mũi insulin tác dụng kéo dài lúc 22h (insulin nền)

- Tiêm rapid acting insulin trước các bữa ăn, chỉnh liều phù hợp với lượng đường trong bữa ăn

3. Chỉ số I: C

- Là số gam glucose mà 1 đơn vị insulin ở bệnh nhân có thể cover được

- Công thức tính này chỉ áp dụng cho phác đồ MID và cho ĐTĐ type 1

I:C = 500/ tổng lượng insulin BN sử dụng trong ngày

- VD : 1 BN ĐTĐ type 1  điều trị insulin tổng liều 50 IU ( Aspart 8,8,8 : levermir 26). BN ăn sáng 45g carbonat, trưa 60, tối 60. Tối nay bn dự kiến đi ăn tiệc sẽ ăn 80 g carb. Hỏi tối phải tiêm liều bao nhiêu :

I:C =500/50 = 10 => 1 IU insulin của bệnh nhân cover được 10 g carb. BN ăn nhiều hơn 80-60 = 20 g carb => phải thêm 20/10 = 2 IU insulin => tối nay BN phải tiêm Aspart trước ăn là 8+2 = 10 UI

4. ISF ( Insulin sensitivity factor) 

- ISF cho biết 1 UI insulin làm giảm bao nhiêu mmol glucose máu

- Công thức ISF = 100/ tổng liều insulin trong ngày(ra số mmol glucose). 1800/ tổng liều Insulin trong ngày (ra số mg/dl glucose)

- VD : BN ở trên thử glucose máu trước ăn sáng, trưa, tối là 7, 12, 6.9

=> Chỉnh liều Aspart như thế nào : 

Mục tiêu glucose máu mao mạch trước ăn lf 4.4 - 7.2 => chỉ phải chỉnh liều buổi trưa

ISF = 100/50 = 2 => 1 UI insulin của bệnh nhân làm giảm 2 mmol/l glucose máu. Muốn giảm glucose máu buổi trưa BN xuống 7 mmol/l thì cẩn giảm là 12- 7 =5 mmol/l => cần 5/2 = 2.5 insulin => cần tăng liều buổi chưa lên 8 + 2.5 =10.5 IU 

5. Điều chỉnh chế độ ăn :

- Mỗi bữa nên cần 45 - 60 g carb. quy ước 15g = 1 đơn vị carb => 1  bữa nên ăn 3 - 4 đơn vị carb

- 

6. Liều Insulin

- 0.7 - 0.9 IU/kg/ngày. khởi đầu 

- Phác đồ Mixtard 2 lần/ngày : 

 + tính tổng liều (vd 0.8 x cân nặng) chia đôi ra liều tiêm vào bữa ăn sáng và tối. 

 + Chỉnh liều : liều buổi sáng phụ thuộc đường máu tối hôm trước, liều buổi chiều phụ thuộc đường máu buổi sang :

Sáng : đường máu < 4.4 mmol/l => tối giảm liều 1-3 IU, 4.4 - 7.2 : giữa nguyên liều, 7.2 - 11.1 : tăng liều thêm 1-3 IU, > 11.1 : tăng liều thêm 3-5 IU

Liều buồi sáng chỉnh theo đường máu tối hôm trước tương tự như trên.

=> phác đồ chỉ định cho BN có chế độ ăn ổn đinh. Nói chúng không phải là khuyến cáo tốt nhất cho BN ĐTĐ type 1

- Phác đồ MDI : 

Mục tiêu của ADA : quan tâm nhiều tới glucose máu trước ăn và Hba1c. 

Nếu glucose máu trước ăn ổn và hba1c ổn thì BN ổn

chỉ quan tâm đường máu sau ăn nếu đường máu trước ăn ổn mà Hba1c vẫn cao    

+ Tính tổng liều = cân nặng x liều (vd 0.8 x cân nặng) => 50% là liều basal, 50 % là liều bolus

+ Tổng 50% liều bolus chia 3 ra liều tiêm sáng, trưa, tối

+ Liều kéo dài basal (vd levemir) tiêm 1 mũi vào lúc 22h

+ Chỉnh liều thế nào : Chỉnh liều sau mỗi 3-4 ngày

• Yêu cầu BN thử glucose máu mao mách trước các bữa ăn trong 3 ngày sau đó căn cứ vào đó để chỉnh liều
• Đầu tiên chỉnh liều insulin nền tăng 2-4 IU mỗi lần sao cho đạt glucose máu máo mạch trước ăn là 4.4 - 7.2.
• Chỉnh liều insulin nhanh tiêm trước bữa ăn sau cho chỉnh glucose mao mạch trước ăn sáng trưa tối đều về mức mục tiêu theo ISF
• Tìm nguyên nhân mà BN tăng glucose mao mạch trong các bữa ăn đó : vd Bn ăn vặt, bữa ăn trước đó ăn nhiều tăng glucose máu sau ăn ở bữa trước đó. => Tăng liều insulin của bữa trước

- ĐTĐ type 1 thường ở người trẻ tuổi nên nếu BN không có béo phì thì nên chỉnh liều insulin cho phù hợp với đường máu thay vì giảm glucose ăn vào ( nhưng vẫn phải giữ glucose trong khẩu phần ở mức 45-60g/bữa)

IV. Điều trị ĐTĐ type 2

- Việc dư thừa năng lượng kéo dài => đề kháng insulin của cơ thể => tuy tăng tiết insulin để duy trì đương máu => tụy suy giảm tiết insulin dần dần do làm việc quá sức => glucose máu bắt đầu tăng

- ĐTĐ type 2 là tình trạng kháng insulin chiếm ưu thế trong giai đoạn đầu dẫn đến giảm tiết insulin do suy tuy chiếm ưu thế trong giai đoạn sau

- Tất cả BN ĐTĐ type 2 đều tiến triển đến giai đoạn phụ thuộc insulin do tụy ko tiết insulin (bn vừa thiếu insulin vừa đề kháng insulin ở mô đích)

1. Các thuốc điều trị ĐTĐ type 2 (theo ADA 2015)

- Thuốc làm tụy tăng tiết insulin nhóm sulfonyureas : glipizid, glyburid, gliclazid, glimepirid : nhóm này làm tụy suy nhanh hơn

- Thuốc làm giảm sự đề kháng của tế bào với insulin : Metformin, Thiazolidinedinoes TZD (pioglitazon, roxiglytazon)

- Thuốc đồng vận thu thể GLP-1(1 loại incretin) : exenatide, liraglutide, lixisenatide, albiglutide

- Thuốc ức chế DPP-4 (enzym thoái hóa GLP-1): sitagliptin, vildagliptin, saxagliptin, linagliptin.

- Thuốc ức chế SGLT-2 (sodium glucose cotransporter 2) ở ống lượn gần (đồng vận chuyển na và glucose) : dapagliflozin, empagliflozin, canagliflozine

- Insulin

2. Tiêu chí khi chọn thuốc điều trị ĐTĐ 2 :

- Hiệu quả làm giảm Hba1c

- Nguy cơ làm hạ đường huyết:

+ Các thuốc làm tăng insulin đều có thể gây hạ đường huyết (S.U)

+ Insulin

- Tăng cân

+ Các thuốc làm tăng tiết insulin đều có thể làm tăng cân (S.U)

+ TZD cũng gây tăng cân

+ Insulin

+ GLP-1 agosnis làm giảm sự ngon miệng nên làm giảm cân nhưng DPP4-i không ảnh hưởng cân nặng

- Tác dụng phụ

+ Insulin và S.U có tác dụng phụ duy nhất là hạ đượng huyết

+ Ức chế SGLT 2 làm tăng glucose nước tiêu nên gây lợi niệu thẩm thấu => nguy cơ mất nước, nhiễm khuẩn tiết niệu

+ TZD : phù, suy tim

+ Metformin : ở tiêu hóa gây rối loạn tiêu hóa : đi ngoài, nôn mửa => uống sau ăn giảm nguy cơ. Gây toan lactic máu do ức chế chuyển hóa lactate ở gan. Đặc biệt nguy cơ với những bệnh nhân đã bị suy hô hấp, suy tim, mất dịch, suy thận, xơ gan, suy gan

- Giá cả

+ Giá rẻ nhất : metformin, sulfonyureas (S.U)

+ TZD cũng rẻ

- Cải thiện glucose máu sau ăn

+ rapid insulin tiêm trước ăn

+ Nhóm tăng tác dụng incretin : ức chế DPP4, đồng vận GLP 1

- Cải thiện glucose máu trước ăn :

+ Insulin nền

- Thuốc mạnh nhất là : Insulin và đồng vận GLP1-RA là 2 thuốc tiêm duy nhất được chỉ định khi thất bại với thuốc đường uống

3. Phác đồ điều trị

- Luôn phải chỉnh chế độ ăn, luyện tập

- Đơn trị liệu : Metformin là đầu tay nếu không có chống chỉ định và kém dung nap

CCĐ metformin : Tăng lactate (Suy tim, suy hô hấp. tuy nhiên nghiên cứu cho thấy metformin an toàn vơi bn suy tim nhưng đợt cấp nên dừng metformin), Giảm đào thải lactate (suy thận có  MLCT < 30 ml/p), Ko chuyển hóa lactate (suy gan nặng),Tăng tổng hợp lactate (nghiện rượu)

- Điều trị 2 thuốc : nếu Hba1c không đạt mục tiêu sau 3 tháng điều trị với metformin thì kết hợp thêm 1 thuốc trong 6 nhóm còn lại tùy thuốc vào từng bệnh nhân.

+ Chi phí là vđ thì chọn SU, TZD

+ BN gầy : insulin, S.U, TZD

+ Bn cần giảm cân : GLP-1 RA, SGLT2

....

+ Chú ý : BN có Hba1c >= 9% thì khởi trị bằng phác đồ 2 thuốc (Metformin trung bình làm giảm Hba1c 1,12 %)

- Phác đồ 3 thuốc : Nếu Hba1c không đạt mục tiêu Hba1c sau 3 tháng thì áp dụng 3 thuốc gồm metformin và 2 thuốc khác tùy bệnh nhân và chú ý các thuốc không kết hợp được với nhau :

+ Ức chế DPP4 không kết hợp với đồng vận GLP1

+ ức chế SGLT2 không được kết hợp đồng vận GLP 1

+ Bệnh nhân đã sử dụng Metfornin và Insulin nền rồi thì không nên kết hợp thêm S.U ở bước 3

- Bệnh nhân vẫn không đạt được hba1c mục tiêu sau 3 tháng thì chia BN thành 3 nhóm:

+ BN đang dùng phác đồ 3 thuốc toàn thuốc uống thì chuyển 1 thuốc uống sang thuốc tiêm là insulin hoặc đồng vận GLP1

+ Nếu phác đồ 3 thuốc BN có đồng vận GLP1 thì thêm basal insulin

+ Nếu phác đồ 3 thuốc BN có basal insulin kiểm soát được glucose máu trước ăn nhưng hba1c chưa đạt mục tiêu (chứng tỏ có tăng glucose máu sau ăn) thì thêm 1 thuốc nữa là mealtimeinsulin hoặc đồng vận GLP1. 

 >>>>Nếu phác đồ có sử dụng mealtimeinsulin phải bỏ thuốc làm tăng tiết insulin như S.U, đồng vận GLP1, úc chế DPP4 để tránh làm hạ glucose máu

- Chú ý : Bắt đầu điều trị phác đồ bước 4 ngay nếu BN có 1 trong các điều kiện sau

+ Glucose máu đói 16,7-19,4 mmol/l

+ Hba1c >= 10-12%

+ BN có triệu chứng ăn nhiều, tiểu nhiều, uống nhiều, gầy nhiều

- Phác đồ basal Insulin :

+ Bắt đầu với liều 10 UI/ngày hoặc 0.1-0.2 IU/kg/ngày. Tăng liều mỗi lần 1-2 UI nếu chưa đạt được mục tiêu glucose máu trước ăn 4,4 - 7.2 mmol/l => kiểm tra Hba1c => thêm mealtime insulin hoặc đồng vận GLP1 nếu chưa đạt hba1c mục tiêu : thử thêm 1 mũi rapid insulin trước bữa ăn lớn nhất ngày : Liều là 4 UI. Khi đó nếu Hba1c < 8% thì giảm liều basal insulin đi 4UI. Thay đổi mỗi lần 1-2 UI rapid insulin để đạt mục tiêu=> Nếu không đạt được mục tiêu => phác đồ insulin như ĐTĐ type 1