CÁC XÉT NGHIỆM ĐÔNG MÁU CƠ BẢN

 

CÁC XÉT NGHIỆM ĐÔNG CẦM MÁU

 

I.   ĐẠI CƯƠNG

Trước tiên đọc lại về quá trình đông máu ở đây https://www.dieutri.vn/bghuyethoctruyenmau/co-che-dong-mau-cam-mau-va-cac-xet-nghiem-tham-do

 

Quá trình này diễn ra được đều cần sự có mặt của các yếu tố đông máu. Các yếu tố này được phân chia như sau:

- Nhóm các yếu tố tiếp xúc: gồm 4 yếu tố tham gia vào con đường đông máu nội sinh là XI, XII, prekallikrein và H.M.W.K. 

+ Đặc điểm: là các yếu tố bền vững, ổn định trong huyết tương lưu trữ; không phụ thuộc vào vitamin K và không phụ thuộc vào ion canxi khi hoạt hóa.

Hình 2: Các yếu tố đông máu tham gia theo 2 con đường chính là nội sinh và ngoại sinh

- Nhóm các yếu tố phụ thuộc vào vitamin K (nhóm prothrombin): gồm các yếu tố II, VII, IX, X - đây là những yếu tố tiền men. 

+ Đặc điểm là cần sự có mặt của vitamin K khi tổng hợp và cần ion canxi khi hoạt hóa. Các yếu tố này không bị tiêu thụ trong quá trình đông máu (trừ yếu tố II) nên có thể thấy chúng trong huyết thanh và ổn định trong huyết tương lưu trữ. Khi cơ thể bị thiếu vitamin K thì gan sẽ tổng hợp ra các tiền chất của các yếu tố này (là các PIVKA), tuy nhiên các tiền chất này có tính sinh học đông máu rất thấp hoặc đôi khi còn gây ức chế đông máu.

- Nhóm fibrinogen: gồm 4 yếu tố I, V, VIII, XIII. Đây là những yếu tố bị tiêu thụ trong quá trình đông máu do đó không thấy có mặt trong huyết thanh/huyết tương lưu trữ.

* Quá trình đông máu chia làm 3 giai đoạn chính : (1) Cầm máu (2) Đông máu huyết tương, (3) Tiêu sợi huyết

Các xét nghiệm đông máu đánh giá 3 giai đoạn này

 

II.  Xét nghiệm thăm dò giai đoạn cầm máu

 

1.    Đếm số tiểu cầu

 

2.    Thời gian máu chảy

 

-        Là thời gian từ lúc từ khi tạo vết thương trên da, máu bắt đầu chảy đến khi ngừng chảy máu.

-        BT 2-4 phút

-        Kéo dài do

+ Giảm số lượng chất lượng tiểu cầu

+ Thành mạch yếu

+ Giảm các sợi fibrinogen

 

3.    Nghiệm pháp dây thắt

-c-- Cách làm : Duy trì băng đo HA 10 phút ở HA trung bình bỏ ra thấy 5-10 nốt xuất huyết or dưới nếp khuỷu tay có vài nốt xuất huyết là dương tính

-ð Đánh giá sức bền mao mạch và tiểu cầu

 

4.    Co cục máu

 

-        Là giai đoạn cuối cùng của quá trình đông cầm máu

-        Phụ thuộc chức năng tiểu cầu vì : trong cục máu đông tiểu cầu gắn với các fibrin, chúng tiếp tục giải phóng các chất đông máu trong đó có yếu tố ổn định fibrin (XIII). Tiểu cầu trực tiếp góp phần làm co cục máu đông bằng cách hoạt hóa thrombosthenin tiểu cầu, các phân tử actin và myosin. Đầy đều là các protein co rút.

-        Sự co cục máu đông được hoạt hóa và tăng tốc bởi thrombin và ion calci.

-        Khi cục máu đông co lại các bờ tổn thương kéo lại gần nhau

-        BT : co hoàn toàn sau 1-3 giờ

-        Sau 3h không co  hoặc co không hoàn toàn do

+ Giảm số lượng và chất lượng tiểu cầu

+ Đa hồng cầu

 

5.    Ngưng tập tiểu cầu

 

III.         Thăm dò giai đoạn đông máu huyết tương

 

1.    Đường đông máu ngoại sinh

 

1.1  Thời gian prothrombin PT, %PT, INR

 

-        Huyết tương được lấy từ máu bệnh nhân được chống đông bằng natri citrat ( gắp calci) à Không thể đông máu theo cả hai con đường nội sinh và ngoại sinh

-        Sau đó người ta bổ sung lượng thừa calci và thromboplastin à khởi động đông máu theo con đường ngoại sinh và tính thời gian.

-        Đánh giá con đường ngoại sinh : II, V, VII, X

-        Theo dõi điều trị chống đông kháng vitamin K (II, VII, IX, X)

PT tính bằng giây

PT % = hoạt độ phức hệ trong huyết tương cần thử/ chuẩn

INR = PT bệnh nhân/ PT nhóm chứng

-        BT PT 11-13s

                           %PT : 70 – 140 %

                           INR : 0,85 – 1,25

-        PT kéo dài (%PT giảm), INR tăng :

 

+ thiếu vtm K

+ Suy gan

+ RL đông máu DIC

+ Thiếu yếu tố đông máu

+ Thuốc kháng đông

 

2.    Con đường đông máu nội sinh

 

2.1  Thời gian sinh thromboplastin hoạt hóa từng phần APTT

 

-        Máu được chống đông bằng natri citrat à không đông máu theo cả nội sinh và ngoại sinh. Cho thêm calci và kaolin (yếu tố tiếp xúc) cephalin (phospholipid tiểu cầu – yếu tố III tiểu cầu) à yếu tố tiếp xúc hoạt hóa XII à khởi động quá trình đông máu nội sinh

-        Do bổ sung chủ động kaolin – yếu tố tiếp xúc và cephalin – phospholidpid tiểu cầu nên loại bỏ vài trò của yếu tố tiếp xúc và tiểu cầu à đánh giá được con đường đông máu nội sinh.

-        Kéo dài khi > 8s so với chứng

-        Gặp trong :

+ Thiếu VIII, IX

+ Thuốc kháng đông nội sinh

+ RL đông máu DIC

+ suy gan nặng

+ dùng heparin

 

2.2  Thời gian Howell :

-        Máu ra khỏi mạch máu sẽ bị đông lại. Quá trình đông máu là một loạt các phản ứng liên tiếp. Đầu tiên là hoạt hoá yếu tố tiếp xúc rồi hoạt hoá dây chuyền các yếu tố khác. Trong dòng thác phản ứng đó thì đến giai đoạn hoạt hoá yếu tố X (yếu tố IX và VIIIa hoạt hoá X) thì cần ion Ca⁺⁺. Nếu không có canxi thì quá trình phản ứng dừng lại và không tạo nên fibrrin là sản phẩm cuối cùng được. Trên cơ sở đó người ta lấy máu và dùng citrat để chống đông máu (tủa các ion Ca⁺⁺). Thời gian Howell còn gọi là thời gian phục hồi canxi là thời gian từ khi cho canxi (Ca⁺⁺) vào huyết tương chống đông bằng citrat cho đến khi cục đông được hình thành. Do máu được chống đông bằng citrat nên không đông theo cả hai cơ chế nội sinh và ngoại sinh, khi bổ sung calci loại bỏ tác dụng của citrat, mà trong ống nghiệm không có yếu tố mô, máu tiếp xúc với thành ống nghiệm nên hoạt hóa yếu tố XII à khởi động đông máu theo con đường nội sinh

ð Đánh giá con đường đông máu nội sinh. Nhưng vai trò của tiểu cầu cũng liên quan đến kết quả (cung cấp phospholipid tiểu cầu, khác với APTT có bổ sung cephalin là phospholipid tiểu cầu nên loại bỏ vai trò của tiểu cầu)

 

-        BT : 1p15s đến 2p30s

-        Tăng trong : RL đông máu nội sinh như hemophilia, sử dụng thuốc chống đông nội sinh, heparin, giảm số lượng và chất lượng tiểu cầu.

 

3.    Đánh giá con đường chung :

 

3.1  Thời gian thrombin TT

-        Đông máu huyết tương dù nội sinh hay ngoại sinh đều tạo ra thromboplastin hoạt hóa để chuyển prothrombin thành thrombin. Khi có thrombin thì fibrinogen sẽ chuyển thành fibrin để tạo cục đông. Thời gian thrombin là thời gian đông khi cho thrombin vào huyết tương . Mục đích xét nghiệm này là đánh giá fibrinogen - yếu tố cuối cùng của đông máu.

-        BT 14 – 16s, kéo dài hơn chứng 5s là bất thường

-        Kéo dài trong

+ Giảm fibrinogen, bất thường fibrinogen

+ Heparin (ức chế thrombin)

 

3.2  Định lượng fibrinogen :

-        BT : 2 – 5 g/l

-        Tăng trong viêm, nhiễm trùng

 

4.    Xét nghiệm tìm chất kháng đông

 

-        Nhiều trường hợp trong máu xuất hiện chất kháng lại yếu tố đông máu làm kéo dài thời gian máu đông. Như vậy khi thời gian xét nghiệm APTT (nội sinh) hay PT (ngoại sinh) bị kéo dài có thể do thiếu yếu tố đông máu hay do có chất kháng đông. Hai lý do này có thể phân biệt được nhờ đặc điểm sau:
- Nếu trộn huyết tương người bình thường với huyết tương của người bị thiếu yếu tố đông máu rồi làm xét nghiệm thì kết quả xét nghiệm gần bình thường. Sở dĩ như vậy vì yếu tố bị thiếu đã được bù.
- Nếu trộn huyết tương của người bình thường với huyết tương bệnh nhân có chất kháng đông rồi làm xét nghiệm thì kết quả thời gian đông sẽ kéo dài. Sở dĩ như vậy vì chất kháng đông ở bệnh nhân kháng lại cả yếu tố đông máu người bình thường.

ð Lợi dụng đặc điểm trên người ta lấy huyết tương của bệnh nhân có thời gian xét nghiệm bị kéo dài (xét nghiệm thăm dò nội sinh hay ngoại sinh) trộn với huyết tương của người bình thường rồi thực hiện xét nghiệm (nếu bệnh nhân có APTT kéo dài thì trộn rồi xét nghiệm APTT, nếu có PT kéo dài thì trộn rồi xét nghiệm PT).
Nếu kết quả xét nghiệm của mẫu huyết tương trộn gần bình thường tức là không có chất kháng đông. Nếu kết quả xét nghiệm của mẫu huyết tương trộn vẫn kéo dài tương tự của bệnh nhân tức là có chất kháng đông.

 

IV.          Xét nghiệm thăm dò giai đoạn tiêu sợi huyết

 

1.    Nghiệm pháp Von – kaulla

-        Fibrin được hình thành và sẽ bị tiêu nhờ plasmin, bình thường thời gian để tiêu cục máu khoảng 2 ngày. Bằng phương pháp giữ lại các chất kích thích tạo plasmin (euglobulin) thì sau khi đông thời gian tiêu cục đông bình thường là hơn 1 giờ.
Theo dõi thời gian tiêu cục đông sau khi đông của huyết tương đã loại bỏ chất ức chế, giữ lại chất kích thích tạo plasmin để đánh giá mức độ tiêu sợi huyết.

-        Bình thường nghiệm pháp Von - Kaulla trên 60 phút.

-        Thời gian tan cục đông dưới 15 phút là tiêu sợi huyết tối cấp; từ 15 - 30 phút là tiêu sợi huyết cấp, Từ 30 - 45 phút là tiêu sợi huyết; trên 45 phút là tiêu sợi huyết tiềm tang, trên 60 phút là bình thường.

 

2.    Nghiệm pháp rượu

 

-        Khi có quá trình đông máu tức là chuyển fibrinogen thành fibrin. Quá trình chuyển từ fibrinogen thành fibrin như sau: Đầu tiên là monomer hoá các fibrinogen, sau đó polymer hoá tạo sợi huyết. Tuy nhiên vẫn có một ít monomer không polymer hoá được mà kết hợp với fibrinogen và PDF thành một phức chát. Phức chất này sẽ làm huyết tương tạo thành gel trong môi trường rượu ở nhiệt độ lạnh. Lợi dụng tính chất đó người ta cho huyết tương pha trong rượu rồi để ở 4⁰C và quan sát gel hoá.

-         Có gel hoá tức là nghiệm pháp rượu dương tính (+). Mức độ gel hoá nhiều thì dương tính càng mạnh.

-         Nghiệm pháp rượu (+) chứng tỏ đang có quá trình chuyển fibrinogen thành fibrin, tức là hiện tượng đông máu trong cơ thể đang xảy ra. Do vậy dùng nghiệm pháp rượu để chẩn đoán đông máu nội mạch rải rác.

 

3.    Xét nghiệm D dimer

-        Là xét nghiệm đượng lượng các chất trung gian trên nên chính xác hơn nghiệm pháp rượu

-        D dimer là sản phẩm thoái hóa của fibrin

-        Tăng cao D dimer à có đông máu trong lòng mạch