ĐIỆN TÂM ĐỒ

ĐIỆN TÂM ĐỒ

- I, II, VL nhìn thành bên trái
- III, VF nhìn thành dưới
- VR nhìn nhĩ phải
- V1,V2 nhìn thất phải
- V3,V4 nhìn vách liên thất và thành trước thất trái
- V5,V6 nhìn thành trước và bên thất trái

I. ECG cơ bản

- 1 ô lớn ( 5mm) là 0.2s

- Trục tim bình thường trong khoảng -30 đến 90 độ. Bản thân trục tim lệch trái hay lệch phải hiếm khi có ý nghĩa mà ta phải đi tìm dấu hiệu khác của phì đại thất trái hay thất phải khi có lệch trục tim.

- Vùng chuyển tiếp : thường là V3,4. Khi thất phải dày thì sẽ chuyển sang V4,5 hay V5,6

- Mắc nhầm tay phải và tay trái làm điện tim trông rất lạ(như P âm ở I, T dương ở aVR) nhưng mắc nhầm 2 chân thì không có sự khác biệt nhiều

1. Mô tả ECG

• Nhịp tim : nhịp xoang không, sóng P có gì bất thường không
• Khoảng dẫn truyền : PR, QT
• Trục tim
• Phức bộ QRS : thời gian có kéo dài không, hình dạng có bất thường không, có xuất hiện sóng Q bất thường không
• Đoạn ST và sóng T : Đoạn ST có chênh lên hay chênh xuống không, T có âm không

2. Block AV

• Block tim độ I : khoảng PR kéo dài (bt :0,12-0,22s)
• Block tim độ II(do không dẫn truyền được qua nút nhĩ thất hoặc bó His từng lúc) : Mobitz type 1 : khoảng PR dài dần ra rồi có một nhịp P không được dẫn truyền, sau đó lặp lại chu kì. Mobitz type 2 : khoảng PR cố định nhưng có  thỉnh thoảng có một sóng P không được dẫn. Mobitz type 3: dẫn truyền 2:1, 3;1,...
• Block tim độ III : block hoàn toàn, P và  QRS có nhịp riêng

3. Block nhánh : đặc trưng là sự giãn rộng QRS

• Block nhánh phải : rõ ở V1 với RSR', S sâu rộng ở V6, QRS giãn rộng. Đôi khi có hình ảnh block nhánh phải với QRS time bình thường (block không hoàn toàn) ở người bình thường. Dạng RSR'S' cũng là một dạng block nhánh phải không hoàn toàn
• Block nhánh trái : rõ ở V6 với QRS giãn rộng chữ M. Hình W ở V1 ít thấy

• Block nhánh trái trước : trục tim lệch trái
• Block nhánh trái sau : ít xảy ra nhưng nếu có thì trục tim lêch phải.
• Block nhánh phải và nhánh trái trước thì có trục tim lệch trái và hình ảnh block nhánh phải
• Block nhánh phải và cả hai nhánh trái thì hình ảnh block hoàn toàn

4. Đọc nhịp tim

• Nhịp trên thất (từ nút xoang, cơ nhĩ, nút nhĩ thất) : đường lan truyền đến thất là qua nút nhĩ thất và bó His như bình thường --> có QRS hẹp, bình thường trừ trường hợp kèm block nhánh trái hay phải, HC WPW thì có QRS rộng
• Nhịp thất có QRS rộng
• Nhịp chậm :   Tần số từ nút xoang là 70, từ 1 điểm trên cơ nhĩ hoặc nút nhĩ thất là 50, từ tâm thất là 30                                                                                                                                                    Nhịp thoát nhĩ (từ cơ tâm nhi) : sóng P bất thường kèm theo QRS                                                 Nhịp thoát nút (từ nút nhĩ thất) : khống có sóng P, QRS bình thường                                             Nhịp thoát thất (từ cơ tâm thất) : không có nhịp thoát nhĩ, nút. QRS giãn rộng kèm sóng T bất thường.                                                                                                                                               Nhịp tự thất gia tốc : QRS giãn rộng kèm T bất thường (T âm), không P, nhịp nhanh hơn nhịp thoát thất nhưng nhỏ hơn 120 nhip/p
• Ngoại tâm thu : gồm ngoại tâm thu nhĩ, bộ nối, và thất. Chúng có hình dạng giống nhịp thoát nhưng ngoại tâm thu thì đến sớm còn nhịp thoát thì đến muộn.                                                                                Ngoại tâm thu trên thất khởi động lại sóng P nên sau ngoại tâm thu có sóng P muộn hơn dự đoán. Ngoại tâm thu thất không ảnh hưởng nút xoang phát nhịp nên sau ngoại tâm thu có sóng P đến đúng dự đoán

- Ngoại tâm thu thất đặc trưng bởi (theo guyton) : 1) QRS kéo dài. 2) QRS cao hơn. 3) Sau hầu hết nhịp ngoại tâm thu thì sóng T ngược chiều với QRS

• Nhịp nhanh :

- Nhịp nhanh nhĩ : nhĩ khử cực > 150 nhịp/p, sóng P có thể lẫn vào són T trước đó. QRS giống nhát bóp xoang. Nếu nhịp > 200 nhịp/p, nút nhĩ thất không dẫn truyền được dẫn đến block nhĩ thất

- Cuồng nhĩ : tần số >250 nhịp/p, mất đường cơ bản giữa các sóng P

- Nhịp nhanh nút : khống thấy sóng P hoặc sóng P rất gần QRS, hình dạng QRS bình thường.

- Nhịp nhanh thất : không thấy sóng p, QRS giãn rộng, nhịp nhanh

• Sự rung

- Rung nhĩ : Không có sóng P, thay vào đó là đường cơ bản không đều

                    Phức bộ QRS không đều, hình dạng bình thường, hẹp

                    Có thể có những sóng giống cuồng nhĩ trong vài giây

- Rung thất ; Không có QRS nào, điện tâm đồ hoàn toàn rối loạn, BN thường đã mất ý thức

- Hội chứng Wolff-Parkinson-White (WPW) : Có thêm đường dẫn truyền phụ từ nhĩ trái xuống thất trái hoặc từ nhĩ phải xuống thất phải, không bị chậm lại do nút nhĩ thất.

    Type A (đường dẫn truyền phụ bên trái) : khoảng PR ngắn, QRS có một khấc xảy ra sớm ở nhánh lên gọi là sóng delta làm QRS giãn rộng, sóng R ưu thế ở V1. Phân biệt với phì đại thất phải không có PR ngắn

    Type B (đường dẫn truyền bên phải) ; Không có sóng R ưu thế ở V1

5. Bất thường sóng P, đoạn ST, sóng T

• Bất thường sóng P 

- Rõ nhất trên DII, aVF, V1

- Bình thường P dương ở tất cả các đạo trình trừ VR, khi QRS âm trội ở VL thì P cũng đảo chiều theo. P âm gặp trong tim nằm bên phải

- P trở lên nhọn cao hơn 2,5 mm, ko rộng hơn 0,11s : phì đại nhĩ phải

- P rộng hơn 0,11 s, có hai đỉnh cách nhau > 0,05s : phì đại nhĩ trái

• Bất thường QRS

- QRS bình thường : Thời gian không quá 0,12s ở tất cả các đạo trình

                                  Đạo trình thất phải V1 sóng S cao hơn sóng R

                                  Đạo trình thất trái (V5,V6) sóng R <25mm, S không quá 25mm ở V1, V2, có thể có sóng Q nhưng rộng < 1mm, sâu < 2 mm

- QRS rộng : block nhánh, một ổ đập bất thường ở thất làm dẫn truyền theo đường bất thường như ngoại tâm thu thất, nhịp nhanh thất, nhịp thoát thất, hội chứng WPW
- Điểm chuyển tiếp nằm ở V5 hoặc V6 trong bệnh phổi mãn gọi là xoay theo chiều kim đồng hồ. Khi R ưu thế ở V1 thì không có điểm chuyển tiếp được gọi là xoay ngược chiều kim đồng hồ.

- Tăng biên độ QRS : phì đại thất

+ Phì đại thất phải : V1 có biên độ R lớn hơn S, S sâu ở V6. Thường kèm trục tim lệch phải, sóng P nhọn khi phì đại nhĩ phải. Sóng T có thẻ âm ở V1,V2 đôi khi V3,V4 khi bệnh nặng. Có thể có chuyển dịch vùng chuyển tiếp sáng V5,6

+ Phì đại thất trái : sóng R > 25 mm ở V5 or V6, S sâu ở V1, V2. Nặng có thể có sóng T âm ở V5,V6, I, VL. Tiêu chuẩn Sokolow  - Lyon : Phì đại thất trái khi tổng chiều cao sóng R ở V5 or V6 và chiều sâu S ở V1 > 35mm
- Giảm biên độ QRS : do hiệu chỉnh máy, béo phì, khí phế thũng, tràn dịch màng ngoài tim
- Sóng Q : bình thường rộng < 1mm, sâu < 2 mm

     Nếu có nhồi máu cơ tim làm hoại tử xuyên thành thì một cửa sổ điện thế được tạo ra, một điện cực nhìn tim thông qua cửa sổ này sẽ ghi lại sóng Q. Sóng Q này rộng hơn 1 ô, sâu ít nhất 2 mm. Như vậy khi có sóng Q bất thường này xuất hiện thì có nghĩa là nhồi máu cơ tim.

    Những đạo trình có sóng Q bất thường này xuất hiện cho biết vùng bị nhồi máu cơ tim.

+ Thành trước : V2-V4 or V5

+ Thành trước và thành bên : V3, V4, I, VL, V5-V6

+ Thành dưới : III, VF

+ Thành sau là thất trái nên nhồi máu cơ tim thất trái làm cho sóng R ưu thế và hiện rõ hơn ở V1 thay vì sóng S như bình thường. Hình ảnh tương tự phì đại thất phải nhưng không kèm theo các dấu hiệu như kể trên

    Sự hiện diện Q bất thường không cho biết thời gian nhồi máu

• Bất thường đoạn ST

- Đoạn ST chênh lên ; nhồi máu cơ tim gần đây hoặc viêm màng ngoài tim. Những đạo trình có ST chênh lên khu trú vùng bị nhồi máu, trong viêm màng ngoài tim thì ST chênh ở hầu hết các đạo trình.
                                    ST chênh lên ngay sau S  ở V2-V5 thì bình thường (ST khởi đầu cao)
                                    ST cong vòm khi có tái cực sớm

- Đoạn ST chênh xuống đi ngang, với sóng T dương : Dấu hiệu thiếu máu cơ tim cục bộ (chắc ý nói mạn tính, đau thắt ngực không ổn định !!!!). ST có thể bình thường lúc nghỉ nhưng chênh xuống khi gắng sức.
            ST chênh xuống ở III nhưng không chênh xuống ở VF có vẻ không đặc hiệu. ST chênh xuống không đặc hiệu không được quá 2mm và hơi dốc lên

- ST chênh xuống dạng lõm thương gặp trường hợp phối hợp điều trị digoxin.

• Bất thường sóng T

- Sóng T âm trong

+ Bình thường hầu như luôn âm ở VR, thường âm ở V1, thỉnh thoảng ở V2, III

+ Nhồi máu cơ tim : Khi bị nhồi máu cơ tim, đầu tiên, ST chênh lên, sau đó sóng Q xuất hiện và sóng T bắt đầu âm. Mất khoảng 24-48h đoạn ST trở về bình thường, trong khi sóng T âm vĩnh viễn. (nhồi máu cơ tim có ST chênh)

   Nhồi máu cơ tim không xuyên thành thì chỉ có sóng T âm chứ không có sóng Q (nhồi máu cơ tim không ST chênh)

+ Phì đại thất : Phì đại thất trái, T âm ở đạo trình thất trái ( I,II, VL, V5,V6)

                         Phì đại thất phải thì T âm ở đạo trình thất phải V1, V2, V3

+ Block nhánh : Do dẫn truyền không bình thường nên gây T âm. Vì vậy T âm kèm QRS giãn rộng trong block nhánh không có nhiều ý nghĩa

+ Điều trị Digoxin :T âm kèm ST lõm chén

• K máu thấp : T dẹt, xuất hiện sóng U.
• K máu cao : T cao nhọn, mất ST. T cao nhọn có thể gặp trong giai đoạn đầy nhồi máu cơ tim
• Ca máu thấp kéo dài khoảng QT, Ca máu cao gấy khoảng QT ngắn
• Khoảng QT : QT hiệu chỉnh (QTh) = QT/(căn bậc 2(khoảng RR))                                                                                  QTh bình thường thường là 0.45s với nam, 0,47s với nữ trưởng thành và tăng theo tuổi.

6. Những biến thể bình thường

• Thai kỳ : Nhịp nhanh xoang                                                                                                                            Ngoại tâm thu trên thất và ngoại tâm thu thất                                                                                  Thay đổi ST và T không đặc hiệu
• Trẻ em : Lúc sinh ra, cơ thất phải dày hơn so với thất trái nên ECG trong năm đầu đời có biểu hiện như phì đại thất phải ở người lớn, nếu kéo dài sau 2 tuồi thì trẻ thực sự có phì đại thất phải. Nếu trẻ có kiểu hình ECG của người lớn ngày từ đầu thì trẻ bị phì đại thất trái.

- Mới sinh : Nhịp xoang nhanh

                    Trục lệch phải

                    R ưu thế ở V1, S sâu ở V6, Tâm ở V1-V4

- 1 Tuổi : Nhịp nhanh xoang

                Trục lệch phải

                 R ưu thế ở V1, T âm ở V1-V2

- 2 tuổi : Trục bình thường

               S ưu thế V1, Tâm ở v1-V2

- 5 tuổi : QRS bình thường, T vẫn âm ở V1-V2

- 10 tuổi : Như người lớn

II. ECG trên bệnh nhân đau ngực hoăc khó thở

1. Bệnh nhân đau ngực liên tục

• Đau thắt ngực không ổn định : ST chênh xuống khi có cơn đau, hết cơn đau, ST trở về như lúc đầu
• Nhồi máu cơ tim ST chênh : chẩn đoán khi ST chênh 1 mm ở ít nhất hai đạo trình liên tiếp (vd I, VL; III và VF) or ST chênh lên hơn 2mm ở ít nhất hai đạo trình trước ngực liên tiếp. Sau vài ngày thì ST trở về bình thường, sóng Q và T âm xuất hiện vĩnh viễn.                                                                                       Nhồi máu cơ tim thành trước cũ : mất sự tiến triển sóng R ở các đạo trình trước ngực và không có hiện diện sóng Q. Phân biệt với bệnh phổi mãn tính (xoay theo chiều kiem đồng hồ ) có đặc trưng là sóng S tồn tại ở đạo trình V6

SÁCH NỘI TRIỆU CHỨNG Y HÀ NỘI PHẦN ĐIỆN TIM

1.  Hình ảnh bình thường

* Các chuyển đạo ngoại biên

- Sóng P

Cao : 0,5 - 2 mm

Rộng 0,05 -0,11 s

P khử cực nhĩ từ nút xoang hướng từ trên xuống dưới, từ trái sang phải, từ sau ra trước nên P (+) ở DI, DII, aVF, P(-) ở aVR, có thể (+/-) ở DIII, aVL

- Đoạn PQ : từ bắt đầu sóng P đến bắt đầu phức bộ qRs

Thời gian 0,12 - 0,2 s

- Phức bộ QRS

Thời gian 0,05 - 0,1 s

Sóng Q : sầu < 1-2 mm, rộng < 0,03 s

R không quá 22mm

S sâu không quá 6 mm

- Đoạn ST

Khoảng 0,08s

Chênh lên không quá 1mm, xuống không quá 0,5 mm

- Sóng T

(-) ở aVR, còn lại (+)

Cao không quá 1/3 sóng R

- Đoạn QT

0,36 - 0,4 s

* Các chuyển đạo trước tim

- Sóng P

(+) ở hầu hết các chuyển đạo

- Đoạn PQ

0,12 - 0,2 s

- QRS

Chuyển đạo tim phải V1, V2 : rS, R/S <1, r < 7 mm, S sâu < 25 mm

Chuyển đạo chuyển tiếp V3, V4 : RS, R/S =1

Chuyển đạo tim trái V5, V6 : Rs, R/S >1, R < 25mm, s sâu < 7mm

Thời gian 0,05 - 0,1 s

- Đoạn ST

Thường trùng đường đẳng điện, V3,V4 có thể cheeng lên 2mm, hoặc xuống 1mm

- Sóng T

Phần lớn (+)

- Đoạn QT

0,36 - 0,4 s

2, Nhịp xoang

- Thấy P ở ít nhất 1 chuyển đạo

- P đứng trước QRS

- Khoảng PQ bình thường

- P(+) ở DI, DII, aVF, âm ở aVR

- Khoảng cách PP đều

- Tần số 60 -100

2. Phì đại cơ tim

* Phì đại nhĩ T

- P rống > 0,11s, có 2 đỉnh ở DII, DI, DIII, aVF, V5, V6

- P hai pha, phan âm sâu rộng ở V1, V2

* Phì đại nhĩ P

- P cao >2,5 mm ở DII, aVF. 2 pha với pha dương cao nhọn ở V1

* Phì đại thất P

- Trục phải

- V1, V2 : R >S, R > 7mm, thời gian 0.03 - 0,05s

- R V1 + S V5 > 10,5 mm

- T âm ở V1 - V3

- V5, V6 : R<S, S . 7mm

* Phì đại thất T

- RV5 ≥ 25 mm

_ S V2 + R V5 ≥ 35 mm or S V1 + R V5  hay V6 ≥ 35mm

- 0,04 - 0,06s

- T âm trong kiểu tăng gánh tâm thu, T (+) trong tăng gánh tâm trương

- Trục T ( gđ muộn)